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建“航母”病理中心,助萎缩学科突围

日期:2016/6/8 作者: 黄祺 阅读 ( 14367 )【 来源 : 新民周刊 】
阅读提示:在全国各家医院病理科严重缺人的大背景下,上海交通大学医学院病理中心做到了“不缺人”,让同行感到惊奇。
记者|黄 祺  通讯员 |金 平
 
       没有福尔马林的气味,也没有人体组织发散的异味,白色日光灯将房间照得十分明亮,浅棕色的地板一尘不染。一切井然有序,就像是走进一家大型医药企业的实验室。
  这里是上海交通大学医学院病理中心,位于上海交通大学附属第一人民医院医技楼8层。1000多平方米的空间被隔离成若干功能不同的工作室,身穿白大褂的医生们要么匆匆从一个房间穿梭到另一个房间,要么埋头在实验台上工作。各种仪器设备整齐有序地摆放着,反射出宁静的光泽。
  来这里参观的病理科同行都会感叹,没想到病理科可以如此“高大上”。
  学医的人都知道,病理科医生,是“医生的医生”,至少在外科领域,病理科的诊断直接影响外科医生的手术方案。对于患者而言,尽管很多人从未与病理科医生谋面,甚至从未听说过病理科,但如果患者所患疾病是肿瘤,那么一定会关心一份叫“病理报告”的东西。这份报告,直接决定了接下来患者将接受何种治疗。
  现代医学对病理科的依赖越来越强,但在中国,病理科在医院中的地位,与这种重要性形成强烈反差。在很多医院里,病理科往往是最薄弱的科室,孤单地蜷缩在医院一角,人员少、设备简陋、逐渐萎缩。
  一个重要的科室却得不到发展,这是一个不正常的现象,如何突围?
  2013年12月8日,上海交通大学医学院病理中心暨病理学系成立揭牌,这个由高校与医院联合共建的病理中心,以突破病理科发展瓶颈为目标。两年多过去,病理中心走上了良性发展的道路。集医疗、教学、科研功能于一体的病理中心平台,不仅在临床服务上提高了效率,更重要的是为病理科未来发展培养和留住了人才。
  病理科医生培养时间长,病理科建设难,上海交大医学院病理中心创新机制、集中优质资源,在突破“最难”学科发展瓶颈上走出了自己的路。
  
严重萎缩的病理科
 
  病理科医生是干什么的?
  抽血的?验尿的?实验室怪人?
  病理中心副主任、妇乳亚专科主任张建兵用一个故事,回答了这个问题。
  2015年12月,上海交通大学附属第一人民医院松江院区一个手术中,病理科接到术中样本要求做冰冻快速病理诊断。患者有一处卵巢肿块,病理医生在显微镜下观察后,考虑是卵巢黏液腺癌。但这位医生有点拿不准,立即将冰冻切片图像扫描传送到上海交大医学院病理中心。张建兵与同事会诊讨论,最终的结论认为,这位患者得的是黏液腺癌,有可能是转移性的,建议探查阑尾、胃肠道等。几十公里外的手术医生得到信息,马上按提示探查,果然在患者阑尾发现一肿块,再送冰冻病理检查,诊断为阑尾黏液腺癌,进而推断卵巢部位是转移性黏液腺癌。
  是转移性癌而非原发性癌对于患者来说有什么意义?张建兵医生解释,如果是原发性癌,就要切除双侧卵巢,这对于中年女性患者来说,会严重影响生活质量。而如果是转移性癌,只需要切除有肿瘤的一侧卵巢。“病理医生的准确诊断,避免了错误的扩大手术方式,确保病人得到最佳治疗方案。”
  病理学就是医学中寻找证据的那个重要环节,病理科医生通过观察发生病变的样本,来判断疾病的种类和进程,为医生的治疗提供直接指导。
    100多年前,显微镜技术出现后,病理学正式诞生,这个学科推动现代医学进入了新的阶段——医生看病治病不再是仅凭肉眼的观察,而是从微观寻找可靠的证据。当时,病理医生拥有崇高地位,“病理学就是医学”“病理医生是医生的医生”这些说法被广泛认可。100多年过去,医学各个领域发生了翻天覆地的变化,但病理诊断依然主要根据显微镜观察和经验。
  记者在上海交大医学院病理中心参观体验,显微镜下,被放大若干倍的病理样本,像艺术品一样绚丽,病理医生,就是要像侦探一样从千差万别的样本中寻找可以用于诊断的证据。病理学可以说是“最难”的医学学科,它要求医生掌握各种疾病的相关知识,并且要通过实践积累海量的经验,才能够做出正确的判断。
  特别是肿瘤的诊断和治疗,对病理学的依赖越来越大。
  病理学博士沈炜炜,曾赴世界著名的肿瘤医院——美国梅奥肿瘤中心进修。第一次踏入医院,让沈炜炜深感震撼的是,梅奥肿瘤中心病理科是一整幢大楼,大楼每一层是不同的病理亚专科。
  但在中国国内,病理科医生出走、科室萎缩却是普遍存在的现状。
  在大型医院林立的上海,即便是三级医院,也不是每家都有自己的病理科,就算有,很多医院的病理科只有寥寥几人,病理科设备陈旧。由于收入低,在医院不受重视,事业发展空间小,病理科人才流失严重。优质医疗资源丰富的上海尚且如此,全国基层的各级医院,病理科的萎靡不振更加严重。在一些基层医院,外科手术干脆就“省略”了病理诊断这个步骤,医生全凭自己的判断决定治疗方案。
  根据国家卫计委统计,全国病理注册医生约9800人,上海约800人。按照每100张病床配备1—2名病理医生计算,全国病理医生缺口可能达到3万-4万人。
  病理科人才出逃,科室萎缩,首先影响的是医疗机构的诊断水准。在接受《新民周刊》采访时,上海交通大学副校长、医学院院长陈国强说:“对于很多疾病,特别是肿瘤的治疗来说,病理诊断是金标准,不管医学怎么发展,最终都要依靠病理学的发展。重治疗、轻诊断是国内医疗的过程中的常见弊端,要避免过度治疗,就要提高诊断的准确性。而病理学科的水平,严重约束了精准治疗的进步。”
  眼前病理学科的萎缩,还会带来更加深远的影响。
  上海交通大学附属第一人民医院院长王兴鹏向《新民周刊》介绍,病理科医生培养时间非常长,医学生毕业经过规范化培训后,进入病理科还要经过漫长的学习。通常,只有工作时间在十年以上的病理医生,才被允许独立出具诊断报告。
  “病理医生的报告,决定一个器官去还是留,决定一个手术开还是不开。病理医生的诊断要尽量避免差错,经验的积累对病理医生来说是非常重要的。”病理中心主任傅国辉说。因此,现在病理医生的出逃,意味着人才培养的断档,病理科萎缩的状况只会越来越严重。
  “未来,谁给我们看病?现在不培养病理科医生,我真的担心未来谁给我们正确诊断进而合理治疗。”陈国强院长忧虑地说。
 
合二为一,助推学科升级
 
  尽管病理科萎缩引起医疗界广泛的担忧,但至今,很少有成功的例子突破发展瓶颈。在这样的情况下,上海交大医学院决策层决定创新机制,探索自己的改革之路。
  经过一段时间的准备,2013年底,“上海交通大学医学院病理中心”挂牌成立。中心由上海交通大学基础医学院病理教研室和上海交通大学附属第一人民医院病理科共建,人员来自两个单位。
  要搭建一个平台,首先需要硬件环境。王兴鹏院长介绍,尽管第一人民医院位于虹口区的院区场地非常有限,医院还是辟出一层楼1500平方米的面积,作为病理中心的工作基地,医院还投资4000万元,搭建起一个全新的病理中心平台。
  当然,人才与技术、管理,是比硬件设施更加重要的要素,病理中心面对的第一个问题,就是如何搭建完整的人才框架。
  原有的医院病理科,基本上由病理医生和技术人员构成;而原上海交大医学院病理教研室,则主要由教师、科研人员和少数有临床资质的教师构成。病理中心成立后,两个单位合二为一,中心也拥有了医、教、研综合功能。
  如果追溯历史,这次合并其实也算是一种回归。早期,上海各家医院都没有病理科,到上世纪80年代,医学院将病理教研室人员拆分到各家附属医院,逐渐建立起病理科室。但30年后发现,医院病理科在脱离了教学、科研功能后,自己的发展受到很大的束缚,沦落成按部就班的工序,学科未能得到发展,人才也难有自己的成长空间。
  现在,上海交大医学院病理中心,将临床工作与科研、教学融为一体,打破了临床病理与基础病理的界限,三者相互促进。
  病理学被称为临床与基础研究之间的“桥梁学科”,大量的临床标本本身就是基础研究宝贵的资源,而基础研究又可以促进临床病理技术的发展,为患者带来直接的好处。但过去,由于缺少科研支撑,病理科技术多年停滞不前,逐渐被边缘化。
  伍均原本是上海交大医学院病理教研室的科研人员,主攻方向是分子病理学,分子病理学是精准医学的基础。进入病理中心后,他可以每天与临床病理样本打交道,从最一线的临床病例中获取信息,为自己的科研做积累。同时,他的科研成果,也可以最快地在临床中得到验证。
  为了让病理学科突破显微镜技术进入新的技术阶段,病理中心成立后,将前沿的分子病理诊断技术融入常规病理诊断之中,让病理报告由原来的仅有组织学诊断发展到组织学诊断加上DNA诊断的“大病理报告”,使病理诊断更加精准,临床医生的治疗也更有的放矢。
  经过两年多的传统组织学与新兴分子生物学的交叉,病理医生们不光接受了分子诊断,而且还积极与临床医生合作,主动引入新的分子病理诊断项目和技术。
  除了提供事业发展空间,病理中心还根据实际情况提高人员收入水平,吸纳两家单位原有人才之外,病理中心成立后面向社会引进人才,目前已经形成了由50多名专业人员组成的完整人才队伍。
  陈国强院长强调,病理中心更重要的意义,是面向未来培养病理学人才。因此,病理中心建立了病理医生规培体系,每年约有6名规培生进入病理中心基地,正常情况下会有18人在病理中心接受规培,学员来自全国各地。
  
“不缺人”的奥秘
 
  经过两年多的推进,上海交大医学院病理中心的顺利运转,效果甚至比推动者们最初的预期还要好。
  王兴鹏院长告诉《新民周刊》,在全国各家医院病理科严重缺人的大背景下,病理中心做到了“不缺人”,让同行感到惊奇。所谓的“不缺人”,是指同样多的医生,在不增加工作时间的情况下,完成了更多的工作量,临床服务效率大大提高,而医生的工作压力反而小了。
  袁琳医生在第一人民医院病理科工作了十多年,是病理科的青年骨干,她对这种改变有切身的体会。之前病理科的工作方式是,每名医生负责一天的所有病例样本,从接收样本到最后出诊断报告,跟踪到底。上海交通大学附属第一人民医院每年手术量7万多例,加上其他镜下检查,病理样本量突破10万,而且样本量逐年上升。
  一名医生每一批接收的样本有200多个,这些样本可能来自患者身体的任何部位——从头到脚、从里到外。从接收到出报告的周期在3-5天。这种工作方式,要求医生精通各个专科,工作量大,精神压力也大,生怕出错。袁琳医生说,医生们每天疲于完成手上工作,经常要加班到晚上七八点,完全没有时间学习和从事科研。
  袁琳医生描述的工作状态,是国内医院病理科的普遍状况。病理中心成立后,袁琳医生工作时长比过去减少,加班减少,完成的工作量却没有少,工作更加精专,而且,她终于有精力重新捡起自己感兴趣的科研课题。“以前觉得做科研是一种奢侈的想法,我博士研究阶段的研究方向是大肠癌的分子分型,现在可以捡起来了。”
   病理中心是怎样做到“不缺人”的?傅国辉主任介绍,病理中心成立后做的第一件事是划分病理亚专科。
  “综合医院的疾病种类繁多,病理亚专科的分化是必然的发展趋势,著名的美国MD安德森医学中心就是设立亚专科的成功典范。病理中心划分了消化、胸部、头颈、妇科及乳腺、泌尿及男生殖、淋巴造血及软组织与骨、分子病理六个亚专科。每个专科都有主任医师、主治医师、住院医师形成梯队层次,都有硕士以上学历,主任医师都有二十年以上丰富的病理诊断经验,部分医生有海外留学经历,几乎每个专科都有PI合作的科研团队,因此每个专科在诊断和科研方面都有较高的水平和可持续发展能力。”王兴鹏院长说。
  划分亚专科后,病理医生不再从头看到脚,而是专注于自己的专业领域,可以更好地跟进新的学术成果和技术,提升诊断水平。诊断的准确性上升,医生的精神压力也小了很多。
  除此之外,病理中心优化了工作流程。比如,常规的样本,由住院医进行初步的判断和筛查,住院医将拿不准的样本交给上级医生复核。就像各级医院之间分级诊疗一样,病理中心内部实现了分级病理诊疗,不同资质的医生各尽其能,既让年轻医生得到锻炼学习的机会,又让高年资医生从繁琐的工作中解脱出来。
  所以说,病理中心“不缺人”的奥秘,并非简单地增加人手,而是亚专科化改革、工作流程和人员结构调整等综合改革后的结果。
  病理中心成立短短两年时间就取得如此巨大的变化,这让陈国强院长感到非常欣喜。“我们一开始就相信这个模式能够成功,因为它符合学科发展客观的规律,现在看来,效果比我们想象的还要好。”
 
病理“航母”的辐射作用
 
  从建立之初,推动者对病理中心就寄予了厚望,对病理中心的改革前景充满信心。
  陈国强院长表示,3-5年后,上海交大医学院病理中心,有望成为一个辐射和服务整个上海市范围的病理中心平台,部分解决上海市各家医院的病理诊断问题。
  医院对病理技术服务的现实需求一直存在,上海市很多医院,由于自己没有病理科或者病理科能力弱,经常需要将样本送到其他医院病理科。上海交大医学院病理中心的远期目标,就是在完成医院自身的临床业务之外,还能为其他医院提供服务,成为一个公共的病理服务平台。
  病理中心成立后,已经开始为搭建“中央厨房”式的服务平台进行准备。王兴鹏院长介绍,病理中心首先投资200万元架设了一条信息专线,连接起第一人民医院虹口院区和松江院区。有了这条专线,松江南院只需要留一位病理医生,病理医生将制作好的样本经过图像扫描,发送到病理中心,病理中心医生会对图像进行处理,然后将诊断结果发送回南院。这个形式,将成为未来病理中心为其他医院服务的样本。“不久后,病理中心的专业服务功能将不仅能够辐射上海地区的医疗机构,还可以为全国医疗机构服务,提升整个专业的水准,为中国医疗诊断水平的提高发挥重要作用。”王兴鹏说。
  当然,作为病理学科“航母”,病理中心还将辐射“未来”。
  作为上海交大医学院院长,培养医学后继之力,是陈国强眼中最重要的事。陈国强告诉《新民周刊》记者,把病理中心放在医院比放在学校要好。“医学院跟普通的高校完全不同,我们医学院本身就是职业教育,就是需要在实践中学习。医学院的老师,要有医学经验才教得好。”病理学科有了科研空间,专业吸引力强了,才能够吸引年轻人学习这个学科,加入这个科室。“如果要说供给侧改革,我们现在做的就是医学人才的供给侧改革。”
  上海交大医学院病理中心成立之初,将五年规划目标,确定为打造一个拥有一定国际影响力、国内领先、优势特色鲜明、集医、教、研为一体的病理学平台。现在两年时间过去,病理中心正在向着这一目标顺利迈进。已有的成绩给了病理中心推动者更大的信心。“几年后,我们会看到一个在国际上有一定知名度、引领中国病理学学科发展的病理中心平台。”陈国强院长说。
 
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