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中国 舒适医疗 如何缩小差距?

日期:2017/7/26 作者: 黄祺 阅读 ( 3953 )【 来源 : 新民周刊 】
阅读提示:日本无痛胃镜检查的普及,是胃癌早期发现率高的重要原因——由于麻醉镇痛,胃镜检查不再让普通人害怕,更多人愿意定期做胃镜检查。
记者|黄 祺
 
      中国每年消化道内镜检查大约5000万例,其中无痛检查占10%。同样是消化道内镜检查,美国、日本、意大利、澳大利亚以及香港地区,几乎100%采取无痛内镜检查。
  中国自然分娩采取无痛分娩的比例不到10%,而美国等发达国家,自然分娩采取无痛分娩的占90%以上。
  上面这些数据,来自权威部门的统计,上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科主任俞卫锋向《新民周刊》记者提供这两个数据,用来说明中国医院内麻醉镇痛应用与发达国家和地区之间的巨大差距。
  俞卫锋教授说,麻醉学科已经进入了新的时代,从过去手术室内的麻醉,扩展到内镜检查、介入治疗、自然分娩、康复、老年病以及临终关怀。麻醉技术如今追求的不仅是“无痛手术”,更是“无痛医院”“舒适化医疗”——让患者在治疗的每一个环节都不痛。但是,中国由于缺少麻醉医生、患者对镇痛技术了解不多,以及医生劳动报酬制度的不合理,导致国内手术室外的镇痛应用还非常少。
  麻醉镇痛,并不仅仅是让人避免疼痛、更加舒适这么简单。中国和日本都是胃癌高发的国家,但日本胃癌5年生存率比中国高一倍。这背后的原因是,与胃镜麻醉镇痛的应用有直接的关系。
  麻醉镇痛应用的普及,尽然与胃癌生存率有关——这是很多人都没有想到的。事实上,麻醉镇痛还可以在更多的领域提升患者的生存和生活质量。
 
顺产不痛,中国妈妈的“奢侈品”
 
  三年前,上海准妈妈美伊(化名)在美国生下儿子,孩子出生后不久,她忙里偷闲写了一篇名为《美国无痛分娩咋就那么强》的文章,详细地记录了在医院里生产的过程。就像文章的标题一样,这一次在美国生孩子的体验中,最让美伊感意外的,就是顺产中的镇痛。
  中国的电视剧里,最喜欢展现的细节,恐怕就是女人生孩子的痛苦过程。从当年的《骆驼祥子》里虎妞的难产,到一部部宫廷剧中的产子悲剧,各种各样的信息都在警告女人们:生孩子就是要痛的,而女人要成为母亲,就必须忍受这个巨大的疼痛。
  很多怕痛的准妈妈,只能选择麻醉下的剖宫产手术来躲避这“人生一劫”,因此,中国的剖宫产率远远超过世界平均水平,是世界上剖宫产率最高的国家。
  难道美国产妇就不怕痛?美伊早就听说美国自然分娩会提供麻醉镇痛服务,但具体是怎样的过程,没有体验时还是难以想象。美伊是半夜开始有临产迹象的,住进产房后,护士向她询问是否需要麻醉镇痛。这家医院为产妇提供无痛分娩是不需要申请的,护士询问的只是采取镇痛措施的时间。
  美伊说,作为一个中国人,对麻醉总是有些疑虑,所以一开始她决定忍一忍,主要是担心镇痛会延长产程。忍了几个小时,一直到宫口开到四指时,她觉得自己有些扛不住,才同意麻醉医师为她镇痛。在这之前,麻醉医师到她的床前,签署了一些知情同意的文件。
  用上镇痛药物后,美伊立即就感觉不到疼痛了。“大多数产妇用了麻醉后会睡着,我因为太兴奋没睡着,但真的是一点也不痛了。”痛感没有了,美伊却又有了自己的担心:一点也不痛,会不会到孩子出生时我却不能用力?后来的经历说明美伊多虑了,当护士检查到宫口开大到一定的程度,麻醉医生会来调整麻醉剂量,这样,在疼痛可以忍受的范围内,产妇还能配合生产的过程。
  美国无痛分娩占所有自然分娩的90%以上,在美国等西方国家,产妇分娩的过程中,麻醉医生是一个跟产科医生同样重要的角色,这种重要性也体现在他们的付费标准上。美伊说,她这次在美国医院中的生产,花费7000美元,其中23%用于支付麻醉相关的费用,包括了麻醉医生的劳务费用、药品和器材。
  相形之下,无痛分娩在中国还属于“奢侈品”,“奢侈”并非在于费用,而是医院很少开展无痛分娩服务,特别是公立医院中,几乎只有特需病人才能申请到无痛分娩服务。
  作为中国医师协会麻醉医师分会会长,俞卫锋对中国未能普遍开展无痛分娩的原因非常清楚。“一个是麻醉医生人力不足,一个是目前的收费标准中,麻醉医生得到的报酬与付出的劳动严重地不对等,导致麻醉医生对做无痛分娩缺少积极性。”
  日本无痛分娩的占比不算多,但近几年,医生们比过去更加积极地向产妇推荐无痛分娩。特别是私人产科诊所,会比较推崇无痛分娩,而日本很多产妇会选择在私人产科医院生产。如果选择无痛分娩,费用会比不镇痛的自然分娩高三分之一左右,这部分费用主要是麻醉医生劳务所得。
 
“忍痛”竟与癌症生存率有关
 
  可以说,没有麻醉,就没有外科手术,就没有现代医学。20世纪初,麻醉技术基本成熟,后面的几十年,麻醉的应用局限在手术室内。最近的二十年,麻醉走出了手术室,更多地应用到小型的手术、检查、介入治疗中。
 
  与无痛分娩一样,无痛人工流产,可以说是麻醉技术为现代女性带来的最大“福利”。过去,人工流产手术是在人完全清醒的状态下进行,给女性带来比较大的痛苦。这种情况在中国,甚至持续到十年前还非常普遍。但现在,无痛人工流产手术已经成为大多数患者的选择,人工流产手术不再那么可怕。
  无痛的胃肠镜检查,则不单单是让人不痛这么简单,这种技术的应用,可以改变癌症的生存率。俞卫锋教授介绍,日本胃癌生存率高的原因是,日本胃癌患者中60%以上为早期胃癌,发现早,治愈效果完全不一样。而中国的胃癌早期发现率只占10%,也就是说,绝大部分胃癌患者在发现病情时,已经到了很严重的程度。
  为什么有这样的差距?俞卫锋教授认为,日本无痛胃镜检查的普及,是胃癌早期发现率高的重要原因——由于麻醉镇痛,胃镜检查不再让普通人害怕,更多人愿意定期做胃镜检查。一位多年居住在日本的华人女士向记者介绍,她的公司每年提供的体检项目中,就有胃镜检查这一项,员工可以选择喷雾式的局部麻醉,或者注射式的麻醉,前一种是人清醒状态下的检查,仍有较大的不适,而后一种则是睡上十分钟,完全没有感觉。
  事实上,中国医院近年来普遍提供了无痛胃肠镜检查服务,这种检查会为患者注射短效的麻醉药物,通常麻醉时间在十分钟左右,手术结束,患者马上被医生唤醒。根据网络上很多接受过无痛胃镜检查网友的描述:麻醉药物注入后,秒睡,做一个长长的梦,以为自己睡了很久,但其实只过了十分钟,醒过来有一点头晕的感觉,很快就恢复正常。
  俞卫锋说,有了无痛胃镜检查,不仅是让更多人敢做胃镜,同时,患者麻醉后医生也可以更加从容地做检查,可以把检查做得更精准。
  但是,仍然是因为一些医院麻醉医生人手有限、患者不愿意接受等原因,中国只有10%的胃肠镜检查采用了麻醉镇痛的技术。
  中国麻醉医生缺口有多大?俞卫锋教授说,每1万自然人群中,美国有麻醉医生1.25人、麻醉护士1.25人;英国有麻醉医生2.8人。而中国2015年共有注册的麻醉医生7800人,每1万自然人群拥有麻醉医生0.5人。如果按照欧美国家的比例计算,中国还缺30万名麻醉医生。
 
朝阳学科,从瓶颈变平台
 
  尽管国内手术室外的麻醉镇痛应用还不够普及,但毋容置疑的是,麻醉学科已经是现代医学中发展速度最快、需求量最大的学科。
  俞卫锋教授告诉《新民周刊》,手术室外,除了内镜检查需要麻醉镇痛以外,血管支架等介入治疗、康复治疗、临终关怀等领域,都越来越依赖麻醉医生。根据中国医师协会麻醉医师分会的统计,去年,全国共施行了3800万例麻醉,其中手术室内的麻醉有2700万例,手术室外的麻醉有1100万例,手术室外麻醉例数的增长速度很快,预计未来还会大幅度增加。
  比如在康复治疗领域,患者在接受关节手术后,需要及时锻炼来恢复肢体的机能,但手术后的疼痛又让患者难以坚持锻炼。这个时候,如果有麻醉镇痛的介入,就可以很好地解决这个矛盾,让患者能够尽早开始自己的康复训练。
  另外,一些创伤患者在换药的时候,往往是非常痛的,过去,患者只能硬着头皮换药,现在,麻醉医生也可以帮助患者减轻换药时的疼痛。
  临终关怀服务中,麻醉镇痛更是最重要的内容之一。麻醉医生利用麻醉技术,可以很好地控制癌痛等临终前的疼痛症状。俞卫锋教授介绍,国内已经有不少医院提供临终关怀服务,有一些设置了临终病房,山东大学附属齐鲁医院的临终病房,就是一个由麻醉科管理的病房。
  司法领域,竟然也需要麻醉医生。1888年,美国纽约的一位医生,最早提出用注射方式来执行死刑的想法。1977年5月11日,美国俄克拉荷马州的验尸员杰伊·查普曼提出了一种药物执行死刑的方法,这个方法得到了麻醉医师斯坦利·杜奇的肯定,然后被推介给了当地的立法机关,并被接受。从那之后开始到2004年,美国38个允许执行死刑的州有37个引进了致命性注射的法规。
  中国是继美国之后,世界上第二个正式采用药物注射死刑的国家,从1997年起开始使用这种方式,后来,也有一些国家宣布采用了这个方法。药物注射死刑的操作者,其实也是麻醉医生。
  另外,精神科为吸毒者提供的戒毒治疗,很大一部分也在麻醉学科的领域,麻醉药物可以控制严重的戒断症状,帮助戒毒。
  俞卫锋教授介绍说,过去麻醉学科被称为“瓶颈”学科,它制约着一家医院整体的水平,一家医院要想整体医疗质量提高,首先要提高麻醉学科的质量。现在,麻醉学科需要从瓶颈学科变成平台学科,所谓平台,就像电影院之于电影。“我们麻醉学科就像电影院,电影院设施好、维护好、服务好,你们外科医生才能放出效果出众的电影。”
  俞卫锋认为,麻醉学科发展到今天,已经出现了几个转变。一个转变是,麻醉医生过去只关心手术中患者的安全,转变到关心患者术前、术中和术后的安全和远期效果。“研究发现,手术中患者各种生理指标的变化,对手术后的康复、甚至肿瘤的转移、复发都会产生影响;手术中输入异体血、药物的使用,对患者远期健康也可以带来影响。这些都是麻醉医生需要关注的。”
  第二个转变是,麻醉医生从关心手术室内患者的无痛、舒适,到帮助手术室外接受治疗、检查的患者无痛、舒适。
  第三个转变是,过去麻醉学科的传承,是师傅带徒弟的小作坊形式,而现在规范化培训后,麻醉医生的操作更加规范。现在已经在医院教育中普及的住院医生规范化培训制度,事实上就是从麻醉学科开始的,2005年,华西医院首次开展麻醉科住院医生规范化培训。
  还有一个明显的转变是,过去手术室里分工不明确,麻醉医生既做医生的工作又干护士的活,有时候还要帮着护工推病床。现在,麻醉医生工作范围明确,专注制定麻醉方案、保证患者的安全。如今麻醉学科也有了自己的亚学科,在仁济医院这样的大型三甲医院里,麻醉科医生可以在神经外科、肿瘤科、骨科等专业中选择自己主攻的方向,
  一百年来,麻醉技术彻底改变了现代医学,也大大提高了人均寿命和人类的健康状况,接下来,麻醉在改善治疗感受和提高病人生活质量上还能带来多少改变,值得期待。
 
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