还在相信维生素？

特约撰稿｜常　聪

　　曾几何时，笔者也曾信奉一天一颗维生素丸的养生之道，每天虔诚地督促自己和家人服用。然而，近几年不断有分析和回顾研究的结果都对补充复合维生素的益处进行质疑。
　　2013年底，重量级杂志《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）发表了多篇有关补充复合维生素和矿物质与慢性疾病风险的临床研究结果，其中包括随访12年、大规模、临床随机对照研究即医师健康研究（PHS）Ⅱ，再次得出“补充多种维生素不能显著减少心血管病、癌症和认知障碍”的结论。这是循证医学中最高级别的证据，其结果可直接影响临床实践。
　　此前，多项流行病学调查发现，富含水果和蔬菜的饮食与癌症风险降低相关，然而通过补充复合维生素来模拟水果和蔬菜，是否能够得到相似的癌症预防效果？观察性研究得出的结论并不一致，有些甚至认为补充某些营养素在特定人群中可引起癌症风险升高。而为数不多的临床研究大多规模较小，且结论也有较大差异。
　　这样的结果让医生等专业人士对维生素补充剂的态度暧昧。加上在商业利益驱动下，补充维生素和矿物质的益处被大肆渲染，使得在一般人群中，盲目迷信维生素者大有人在。因此，专业人士期待有大规模的临床研究能对补充复合维生素的效果给出确定结论。

不减少癌症死亡

　　由美国波士顿Bringham和妇女医院的Sesso等发起的这项名为PHSⅡ的研究，采用随机、双盲、安慰剂对照的设计，共纳入了14641名50岁以上男性医师。研究分别探索了每天补充复合维生素、隔天补充400IU维生素E、每天补充500mg维生素C，以及隔天补充50mgβ胡萝卜素对减少癌症、心血管病（CVD）、眼疾以及认知障碍的危险。该研究平均随访11.2年，随访率达到98%。这是目前为止最长期、最大规模的探索维生素补充剂临床疗效的研究。而此次发表的内容仅分析了复合维生素的部分结果。
　　在随访过程中，有2669例癌症发生，其中前列腺癌的发生率最高（1373例），其后依次是黑色素瘤、淋巴瘤和结直肠癌。共发生859例癌症相关死亡。在预防上皮细胞癌方面，复合维生素与安慰剂效果相似;在预防除前列腺癌以外的癌症中,复合维生素与安慰剂相比有微弱的优势；但结直肠癌、肺癌、膀胱癌的风险下降与复合维生素应用无显著相关性；复合维生素不能减少癌症死亡率或总死亡率。
　　研究中的5947名65岁以上参与者还在近12年的随访中接受了4次认知功能检测，该检测包括总体认知、词汇记忆和分类流畅性等，检测结果可预测参试者罹患阿尔茨海默病（Alzheimer's disease）的风险。结果发现，补充复合维生素与安慰剂者，上述各项认知功能测试的结果均无显著差异。即复合维生素并不能预防认知功能下降。
　　另一项研究TACT研究采用了随机、双盲、安慰剂对照的设计，在美国和加拿大134家医疗机构中纳入了1708例50岁或以上的患者，他们曾经在6周以内发生心肌梗死（MI）。
　　研究人员随机给参与者安慰剂或大剂量复合维生素和矿物质，包括1200mg维生素C、25000 IU维生素A， 400 IU维生素E、200mg烟酸和800μg叶酸。这种超过每日推荐剂量的大剂量维生素补充被称为“螯合疗法（chelation therapy）”，是一种有争议的替代疗法，据称能够改善MI患者的临床结局。该研究在中位数为55个月的随访期间，统计了所有参试者的心血管事件，包括全因死亡、MI、卒中、冠脉血运重建和因心绞痛住院的发生率。
　　结果发现，心血管事件的发生率在服用复合维生素或安慰剂的患者中分别为27%（230例）和30%（253例），差异无显著性。这个结果说明，补充大剂量复合维生素相比于安慰剂，并不能显著减少患者发生MI后的心血管事件。同时，也没有证据显示大剂量的维生素疗法会增加任何类型的不良事件。但研究者指出，该研究中各组患者的依从性都不高，其中复合维生素组中46%的患者在研究期间中断了维生素补充，这也可能会影响研究结果。
防慢性病是个传说
　　
　　同期发表的述评指出，英美专家得出以下结论：在营养状况良好的成人中，维生素和矿物质的饮食补充剂没有明显的益处，可能会有害处，不应再推荐以这些维生素制剂来预防慢性疾病。
　　笔者特邀新加坡国立大学公共卫生学院助理教授潘安博士对上述研究结果进行深度解读。潘教授指出，目前主要的大型临床干预研究集中在心脏病、癌症、认知功能方面，但这些研究基本都没有发现维生素补充剂对健康的影响。部分研究发现，对于男性，复合维生素可能会有非常微弱的保护作用，一些小的干预研究也发现维生素D可能会有微弱的保护作用，所以有可能会存在亚群的差异。但是仔细分析数据发现，这些保护作用都非常微弱，即使存在统计学的显著性，对于实际临床应用或者公共卫生健康的影响是很有限的。况且，在这些大型临床干预研究中，关于维生素对其他疾病或者健康的影响，目前证据也不是很充分。
　　潘教授认为，从研究的角度出发，目前的研究还有一定的局限性。比如：（1）大多数研究在老年人群中进行，所以不知道青年或者中年开始就补充维生素是否有益处；多数研究的时间也不超过10年，因此长期服用是否有效不是很明确；（2）由于补充维生素相当普遍，所以在干预研究的中对照组，即给予安慰剂的那一组，也有可能会自行补充维生素；（3）在现代社会，维生素缺乏相当少见，特别是在发达国家，而大部分试验都在美国和欧洲进行，整体人群并不缺乏维生素，所以额外补充维生素所能带来的益处相当有限；（4）在已经患有疾病的人群中，标准化的药物治疗已经相当普遍，因此额外补充维生素所能带来的益处也相当有限。
　　总而言之，目前并没有充分足够强的证据表明复合维生素或者单独维生素补充剂对于疾病的预防和治疗有益处，当然目前也没有证据表明补充维生素有害处。所以，潘教授认为，从公共卫生的角度来看，并不推荐通过服用维生素的方式来预防和治疗疾病——这与英美专家的观点不谋而合。
　　
健康不能光靠吃
　　
　　维生素的神话破灭，什么才是预防慢性病的合理选择？潘教授说，目前大量数据表明，对于一般人群而言，健康的生活方式仍然是预防疾病最佳选择。
　　健康的生活方式包括：保持合理的体重，比如体质指数在25以下，亚洲人群可能需要更低；增加体力活动，包括有氧运动和耐力锻炼及柔韧性训练等等；健康的饮食习惯，减少碳酸饮料，减少精白碳水化合物，减少加工肉制品，减少盐的摄入，减少饱和脂肪酸，增加蔬菜水果，增加坚果类食物，增加全麦类食物和五谷杂粮，增加豆制品和鱼肉等高质量蛋白质，增加不饱和脂肪酸摄入；不抽烟，不酗酒，保持充足的睡眠，保持健康的心态和心理健康等等。健康的生活方式可以显著性地减少慢性疾病的发生，这已经得到了众多研究的证明。在已经患有疾病的人群中，在遵从医生的指导和治疗的同时，改变不良生活方式也是对抗疾病的有利武器。
　　潘教授说，从公共卫生角度出发，不推荐也不否定服用维生素。对于个人而言，应尽量通过食物来摄入足量的维生素。食物中含有除了维生素以外还有其他一些有益成分，比如膳食纤维，多种已知和未知的植物化合物等。大多数人通过食物摄取已经满足了正常的生理需要，没有必要额外补充维生素。但对于特殊人群，比如怀孕妇女，儿童和部分疾病患者，补充维生素也许是必要的，但主要的原则还是检测其是否存在维生素缺乏。目前没有足够证据提出合理安全的补充维生素的剂量，但尽量不要服用大剂量的维生素。
　　潘教授说，他个人就没有服用任何维生素补充剂。“这个世界上基本没有灵丹妙药或者包治百病的良方，如果有，还是那个——healthy lifestyle（健康生活方式）”。

　　
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　　中国庞大的饮食补充剂市场

　　根据Euromonitor International2013年4月发布的报告，中国的维生素和饮食补充剂市场将继续在2012年至2017年保持稳定增长，年复合增长率（CAGR）可达5%。保持稳定增长的原因是居民健康意识提高、生活水平和经济能力提高。
　　据《中国日报》2012年3月报道，到2015年，中国的维生素和饮食补充剂以及食品添加剂的市场将达到6000亿人民币（952亿美元）。而中国居民对健康产品的消费比例占到所有支出的0.1%，远高于发达国家0.03%的水平。
　　在过去20年，中国居民对健康产品的年消费率在15%-30%之间，远高出同期发达国家13%的水平。在不久的将来，中国将成为饮食补充剂的第一消费大国。而这样的巨大市场潜力也吸引了许多跨国企业带着其饮食补充剂产品来到中国。过去15年共有644种营养补充剂进入中国市场，其中63%来自美国。

　　维生素片背后的商业利益

　　虽然越来越多的临床试验和综述分析认为复合维生素补充剂无用甚至有害，在美国成人中维生素补充剂的应用还是从1988-1994年的30%上升到2003-2006年的39%，而所有类型的饮食补充剂则由42%增长至53%。
　　
     　　长期趋势显示，复合维生素补充剂的应用稳步上升，而单个营养素补充剂的应用则有下降趋势。在大型研究报告β胡萝卜素和维生素E补充剂分别与肺癌和全因死亡率增加相关后，其销售量显著下降。研究证明复合维生素补充与预防慢性疾病无关，但复合维生素的销售却没有受到的影响，一直呈上升趋势。2010年全美维生素销售额达到280亿美元，且这样的趋势在英国和其他欧洲国家都存在。
    
　　英国NHS推荐哪些人群补充维生素？

　　
　　英国国民健康服务（NHS）推荐，大部分人可以通过均衡、多样化的饮食来获得充足的维生素和矿物质，只有某些存在维生素缺乏风险的特定人群需要补充维生素，包括以下几类。
　　孕期补充叶酸：所有考虑怀孕或者在孕12周以前的女性都应该补充叶酸，来预防胎儿发生神经管畸形。补充剂量为每日400μg。
　　补充维生素D：所有的孕期及哺乳期女性（每日10μg）、6个月到5岁的儿童，以及65岁以上老人。另外，那些无法接受充足日光照射的人群也应该补充维生素D，例如因文化原因需要遮盖其皮肤的人群，或长期呆在室内的人。
       补充维生素A、C和D：年龄在6个月到4岁之间的儿童。应注意处于生长发育中的儿童，如果饮食不够多样化则可能无法获得足够的维生素。但具体的补充剂量应咨询医生。
    
　　饮食补钙更靠谱

　　2001年，美国国立卫生研究院（NIH）发布了针对骨质疏松的专家共识，推荐老年人每天摄入1000-1500mg钙以维持骨质健康，对于无法通过饮食达到上述摄入量的老年人，可服用钙补充剂。近年，钙补充剂更成为了人群中最普遍使用的饮食补充剂之一。
　　然而，2008年，新西兰奥克兰大学的Bolland等通过对1471名绝经后女性超过5年的随机对照试验发现，补充钙剂与心血管事件增加的趋势相关。提出补充钙剂对骨骼的益处必须与其潜在的心血管危害相平衡。
　　在随后的几年里，越来越多的研究提示钙补充剂的潜在危害。2012年5月Li等分析了两项流行病学调查的结果，发现使用钙补充剂者的心肌梗死和卒中发生率显著高于不用钙补充剂者。2013年，相继有观察性研究报告，使用钙补充剂者心血管死亡和死亡率增加。但同时期，也有相当多的研究未能发现钙补充剂与心血管危险之间的联系。
     　　近日，在权威期刊《新英格兰医学杂志》上，也发表了关于钙补充剂的讨论。研究者提出，目前的研究未能对钙补充剂与心血管危险作出确定结论，也未能对一般人群应用钙补充剂对骨骼的益处得出确定的结论。因此，在有更新的研究结果之前，通过饮食获得充足的钙摄入量，似乎是更加安全可靠的策略。