医学需要人情味

　　做了50年医生，当了近20年上海中山医院院长，历经中国医疗体制大大小小改革，杨秉辉教授对中国医患关系的变化了然于胸。恐怕再难找出像他这样适合谈论中国医患关系的人，更加难得的是，在远离行政岗位后，他对医患关系紧张的原因，有着更加客观的认识。
　　在这样一位年逾七十，而又从未间断观察社会的老医生、老院长眼中，中国医患关系走向今天这样的局面，虽然存在众多历史的、社会的原因，但医疗体制和医学教育难辞其咎。
　　
病人为何不领情？

　　《新民周刊》：每个去医院就医的患者，似乎都一肚子怨气，医生能够理解患者的感受吗？
　　杨秉辉：我在任的时候，患者投诉最多的情况是“我话还没说完，医生方子就开好了”。大多数医院都是这样的情况。我去问被投诉的医生，你为什么不让患者说完？医生说，他上周做过胃镜，连他胃里面都看到了，他说什么实在不重要了。我再去问患者，患者说，我家邻居是得胃癌死的，我今天来是想问医生这胃病会不会变成胃癌，他开的药我家里还有啊。
　　医生和患者关注的重点不同，患者很多的抱怨，其实都是因为这样的错位。医生的精力都用在研究病人的病理上了，没研究病人的心理，所以病人并不领情。
　　《新民周刊》：为什么会出现这样的错位？
　　杨秉辉：西方医学鼻祖希波克拉底有一句名言是“了解病人是什么人比了解他生什么病更重要”。医学不仅是一门科学技术，更是一个为人服务的行当。现在的医学教育，只教学生细菌、病毒、细胞、药理，很少教学生社会是什么样的、病人心态是怎么样的。医生不应该是纯粹的科学家，应该提倡医学人文精神，这一点是目前中国医学教育欠缺的地方。
　　有一个笑话说，国外一个医学团体访问中国后，笑谈中国的医学教育与兽医的教育是差不多的，兽医也教牛生了什么病，是什么细菌引起，用什么药。我们注重医学技术的方面，忽视了医学是为人服务的。
　　行政部门对医生的评价也是纯科学性的，只看医生论文有多少，论文的级别有多高。我认为，医生是应该做一些研究，但对他们的评价标准，不能跟对生命科学院的专家一样，他们的精力都在科研上，而医生的主要精力应该放在看病上的，我认为评价一个医生的好坏，最重要的是看他能不能服务好病人。 
　　《新民周刊》：为什么说了解病人比了解疾病更重要？
　　杨秉辉：我给你讲一个真实的故事。多年前一位江西农村患者，风湿性心脏病拖了太久，变成严重的心力衰竭。从病情上看，他需要做一个心脏瓣膜置换手术，但由于他病情严重，手术的风险很大。这个患者到过很多医院看病，医院都不敢给他手术。后来到上海的某三甲医院，一名非常优秀的医生接收了他。这名医生认为，患者病情非常严重，不手术就只能“等死”，尽管风险大，还是要“搏一搏”。
　　患者对医生愿意手术感激不尽，跪下来磕头，说是终于找到救星了。他回老家凑够几万元手术费用，住进医院，接受了手术。手术后第三天，患者因心力衰竭而死亡。家属自然不能接受这样的结果，到医院大闹。他们认为既然你医生同意手术，就是一定能治好的，现在人死了，一定是医生的责任。
　　这位医生的技术是好的，他也是好意想要治好病人，但他没有考虑病人的背景，像这种高风险的手术，患者和家属是无法承担的。这个手术，可能不应该做。
　　另外还有一个可以作为对照的真实故事。有一年我带队到江西农村巡回医疗，遇到一名患心脏病的农村妇女。她的疾病是主动脉狭窄，她说经常感到胸口痛。我问她，这里的医生 是怎么给你治疗的。这名妇女告诉我，医生说，胸口痛的时候，就回家喝一碗糖水，喝了糖水就会好很多。
　　其实，糖水并不能治疗她的心脏病，但这名医生很聪明，胸痛一般总是在劳作时冠状动脉血供不足，患者回家喝糖水就是得到了休息，休息才是症状得到缓解的原因。像喝糖水这样的“缓兵之计”，对于这名妇女来说可能就是最好的治疗。
　　医学能做的，是对病人的照顾，包括心理的、社会因素的照顾。
　　《新民周刊》：越是大医院，矛盾似乎越多，这是什么原因？
　　杨秉辉：你到大医院看病，医生就有责任。你跟医生讲病情的时候，一定说得严重些，非常不舒服、难过死了。医生能不重视吗？重视了，就要检查，现在的科学发展到超声波能发现肝脏上0.5厘米的肿瘤，医生手摸怎么能摸出来。如果误诊，罪不可恕，尤其大医院。
　　所以，如果一个人说自己头痛，他去看神经科的专家，这个专家不敢不给他做CT，若检查不能确定病情，CT做完再做核磁共振，然后医生说“未发现明显病变”。过两天病人自己头也不痛了，对于患者来说，检查不是白做了吗？所以患者觉得多花了钱，医生多做了检查。但问题是你看了专家，他擅长脑肿瘤的治疗，当然要给你查清楚。
　　《新民周刊》：还有一种说法是，医生让病人做那么多检查，是为了保护自己，推卸责任。
　　杨秉辉：病人、社会都不会轻易饶恕医生的失误，所以现在医生责任很大，必须步步为营。医疗纠纷要举证倒置，医生要证明自己没有错。经常有报道说，看感冒做了多少检查，花了多少钱。我要问，既然你知道是感冒，为什么一定要到大医院去看，自己买点感冒药吃不就得了吗。

医学越发达患者越不满

　　《新民周刊》：现在医疗技术进步了，很多疾病在早期就能被发现，应该是好事，为什么患者反而不满意？
　　杨秉辉：对，医疗技术是先进了，但病人的自我意识也提高了，不只在中国，在其他国家，病人维护自己权益的现象也越来越多，但人家都是通过法律途径，医生常常要应对官司。人对自我价值的理解，是社会进步的一面。
　　《新民周刊》：很多患者的抱怨是，医生故意让我做不必要的检查，让我花更多钱，过去没有这么多仪器，不是也能看好病吗？对此你怎么看？
　　杨秉辉：过去医生看病很简单，没有这么多仪器。我是内科医生，来一个发烧病人，医生先考虑呼吸道的感染，问问咳嗽吗？病人说不咳。那我就拿听诊器听，呼吸音很清晰，不像肺炎。我再问拉肚子吗？病人说不拉，那就基本排除肠炎。我问头痛吗？说不痛，检查一下头颈没有强直症状，基本排除脑膜炎。躺下来压压胆囊的位置，如果没有压痛，基本不是胆囊炎。如果阑尾没有压痛，不是阑尾炎。排除了这些常见病，医生开点退热药总是没错。
　　如果病人第二天烧退了，病人觉得挺好，如果第二天没退烧，他又来了，我们就要查个血，白血球高，表明有炎症，打青霉素。如不高，考虑还是感冒，继续吃药，多喝点水。当时就是这样处理的，病人都没有意见的。
　　但是现在，再这样看病就不可以了。比如还是刚才这个病人，第二天没退烧，他肯定去别的三甲医院拍片，如果查出来是支气管炎、肺炎，患者马上倒过来告你，说你不给他检查，说你误诊。
　　《新民周刊》：我们总是怀念过去，很多人说二三十年前，没有医患纠纷，是这样吗？
　　杨秉辉：我是1962年从上海医科大学毕业的，毕业后就一直做医生，干了50年。“文革”之前，医患之间的矛盾很少。
　　那个时候医院看病的人也很多，病人要排很长的队，医生给每个人看也不过两三分钟时间，和今天的情况没什么差别，但当时病人一般没有意见。
　　我们医院当时与周边工厂挂钩，所以很多患者是工人，工厂里劳动很辛苦，能请半天病假出来看病，对一些人来说算是一种休息。所以，男病人带着小说来排队，女病人带着毛线编织来排队是常见的景象。
　　当时工厂工人都有劳保，看病不用付钱，到月底医院会与工厂结算，患者经济上也没有压力。所以，等他们看好病回到工厂，顶多是嘴上抱怨几句排队太长，但心里的怨气没那么大。
　　《新民周刊》：看病贵是患者容易对医院不满的主要原因吗？
　　杨秉辉：医改以后，患者自付部分增加，的确与医患关系变得紧张有关系。以前看病不用出钱，医院跟单位结算，患者心理压力会小。
　　患者到医院闹事的情况，从1980年代开始有，但不多，1990年代开始情况就不妙了。
　　六七十年代，也有医疗失误发生，如果出了事，医院会跟患者单位沟通，单位会有补助啊，照顾啊。1980年代后，人变成社会的人了，单位不管了。医改以后病人要付更多的钱，患者经济压力变得很大。像这样的情况，需要社会救助，但我们还没有这样的机制。
　　
还医疗本来的面目
　　
　　《新民周刊》：在中国有一个特别的现象，患者去看医生，医生告诉他没有病，按道理患者应该高兴，但中国患者回家后还是一肚子抱怨。这是为什么？
　　杨秉辉：“你说我没病，我们隔壁邻居去年也没检查出有病，今年就得癌症了，你这个医生没给我查出病来，一定是不尽责。”很多病人是这样想的。
　　我觉得，我们的公众对医疗的期望值太高，其实医学的能力是有限的，不要把医学看成是万能的。
　　从哲学的角度来说，医学是一个“失败”的技术，人最终都是要死的，人死的这一次，对于这一次医疗来说必定是失败的。这就是医学，但很多民众不理解。中山医院一位医生去世了，医院贴了讣告，一些围观的人议论说：“医生也死啦？”这当然是玩笑，但也表明了大家是怎么理解医学的。
　　《新民周刊》：为什么大家对医疗的期待会如此高？
　　杨秉辉：医疗技术这些年进步的确很快，很多以前会导致死亡的病，现在存活的几率大得多。比如急性心肌梗死，在我刚做医生的六七十年代，死亡率90%，也就是说收进来100个病人，最后能活着出院的只有10个。因为那时候没有办法治疗，当时的办法就是让病人卧床6周不起，吃饭、大小便、洗脸洗脚都在床上，护士很辛苦。卧床为的是不增加心脏的负担，医疗上没有什么办法。
　　心绞痛很痛，就打一点麻醉剂止痛，甚至杜冷丁。如果出现心力衰竭，就用一点强心药，说实话，活下来的算是命大的。
　　现在，如果患者能及时送进医院治疗，放置支架，大量病人存活下来，死亡率到下降到30%以下。这个支架很贵，有人说装几根支架相当于身体里开进去一部汽车的钱。但是，人活下来啦，人的生命值多少钱？当然，放了支架不等同于就治愈了冠心病，可能过两年又出现问题。
　　技术的进步的确让很多疾病有了治疗的办法，但人的生命很奇怪，有时候很坚强，矿工被困在矿井下，如有水喝，可能维持40天，但生病的时候，可能“转眼就死”。比如，25%的急性心肌梗死是来不及送医院的，大面积心梗几分钟就会致命，不管他在哪个国家，科学如何发达，交通如何方便，直升机也来不及。
　　人的生命是脆弱的，医疗是有很大风险的。终究科学不能让人不死，民众不能认为，患者在医院死亡，一定是医院责任。
　　《新民周刊》：我想，民众对医疗的期待这么高，也是医务界传递给我们的信息。
　　杨秉辉：对，医务界是喜欢这样宣扬。我写过一篇文章批评这种现象，我说“医学还躺在过去战胜传染病的功劳簿上”。
　　医疗是有风险的，医学能解决的问题是有限的，不但民众要知道，医生更要知道。
　　我常跟年轻医生说，你不要以为你本事很大，高血压你不过是用药把血压降低一点，并没有治好。糖尿病患者一针胰岛素20分钟内血糖就会降下来，这个不是你的本事，糖尿病不可能治愈。一些人认为医学好像无所不能，其实我们面对的大量疾病，不管是糖尿病、高血压、癌症，还是老年病，像骨质疏松、前列腺肥大、肺气肿，这些都是没办法治好的。老年病是年龄决定的，没有返老还童药，注定这些病是看不好的，人只会越来越老，病只会越来越多。
　　疾病能治愈的很少，但整个医学界认识不多。到今天卫生系统还在统计住院病人的治愈率是多少，我说，医院越大，治愈率肯定越低，三甲医院住院的都是疑难杂症，都是治不好的。 
　　大量的病需要终身照顾，所以医院才会门庭若市，就像滚雪球一样，寿命越来越长，人越来越老，病人会越来越多。医学能做的是避开严重的疾病，推迟生命的结束，让人更健康地多活一些时间。
　　
中国医患矛盾为何更突出

　　《新民周刊》：为什么中国的医患矛盾，显得特别突出？
　　杨秉辉：现在中国的患者以相对低的收入享受世界一流的医疗科技，这中间有很大的落差。
　　我曾经举过一个例子，高血压的常用药络活喜，前几年一粒8元，相当于1美元。如果一个患者自费吃药，一天1粒，一月要花240元。如果这个患者只有1000元的退休金，吃这个药负担就很重，生活必定拮据。如果他的血压没有得到很好的控制，患者当然怨气就来了。
　　但是，中国退休工人吃的药与美国总统吃的药是一样的。也就是说，如果某美国人每月收入3000美元，他只要花30元吃这个药，当然不觉得贵。按照这样的比例，如果中国患者只花10块钱吃药，抱怨可能就没那么严重。
　　有没有便宜的药？有。过去我们用利血平，但这个药现在不生产了，太便宜，工厂不愿意生产。这是医院的责任吗？当然，这个药，有时会引起便秘，其实发生的机会并不多。
　　《新民周刊》：一方面政府认为已经投入很多资金用于医疗保障，一方面民众仍然觉得看病太难、太贵，这样的矛盾能够解决吗？
　　杨秉辉：看病难是存在的，比如中山医院，六七十年代每天门诊量800人，我们有病床800张，当时需要住院的病人，医生开个单子基本都能住。现在我们每天门诊8000人，病床1800张，门诊量增加了10倍，但病床数增加远远没有这么多，想要住院自然难。
　　但我们的城市居民看病真的有那么难吗？杨振宁回国的原因之一，是他当时的夫人患有心脏病，在美国预约专家要等几个月，实在太不方便了。中国要想看专家，大医院的专家都挂着牌子在那儿恭候挑选。偏远、贫困地区的患者的确是看病难，他到县城看不了，到省城看不了，只能到上海，租一个小旅馆等着看病。这种情况，与医疗资源分布不平衡有关，与经济发展水平也有关系。
　　因此，解决目前医患关系紧张的一个出路，是政府加大对医疗的投入，让患者经济压力减小。
　　国家应该定出基本医疗服务范围，超出这个范围的，应该根据自己的能力付费就医。就像吃饭，政府保证让你吃饱，天天到锦江饭店去吃当然不行。
　　目前没有很好地界定什么是“基本医疗”。政府应该保证公民的基本医疗，基本医疗以外的，例如器官移植后的抗排异药物，可以由基金会的形式解决，比如一个大富商，他得了一种病，去世后他将自己的财产建立某某基金，帮助这些病人。

分诊为何难推行？

　　《新民周刊》：我们常常提到分诊制的好处，很多发达国家也是这样做的，小病找家庭医生或者社区医生，大病才到大医院。但我们的患者，很难相信基层医生的医疗水平。
　　杨秉辉：中山医院做过研究，现在每天门诊量8000-10000，其中80%不需要到大医院看，应该到基层医院。
　　患者不相信基层医生，是因为基层医生水平的确是差一点，但近十几年有所改善。十多年前，即使上海这样的城市，70%的社区医生没有接受过正规的高等医学教育。
　　因为这样的人员结构，卫生部门规定社区里只能开一点“太平药”，一直到今天，有些药在地段医院开不到，也有这个关系。
　　大学本科毕业的医生不愿意到基层去，因为那里被人看不起，也没有学术上的深造的机会。
　　怎样让患者相信社区医生，我认为首先要培养社区医生人才。我是中国全科医学最积极的鼓吹者。1993年中华医学会成立全科医学分会，中国全科医学的发展比发达国家晚了20年。
　　1993年到现在20年过去，全科医学有些进步，但进步不大。上海有一些推进，上海的做法是，到全国各地招收本科医学生来培训，经过3年培训，如果考试获得全科医学执照，这个医生就可以落户上海，国家在你3年培训期间也有补贴。这个政策吸引了一批外地医学生留在上海做了全科医生。这样的制度是与西方国家接轨的，英美国家也是让大学本科生接受3－4年的培训，然后去做全科医生。
　　最近，上海的全科医生培训受到了一点影响，因为全国推进住院医师培训制度，外地毕业生可以到上海来参加各个科室的培训，毕业后做心脏科医生也可以，做内科医生也可以。全科医生的吸引力还没那么大，所以很多人会放弃选择全科医生培训。
　　《新民周刊》：正如你所说，目前到基层当全科医生的吸引力还是不大。
　　杨秉辉：是的，我想一个最有效的办法是提高全科医生待遇。在英美，一个全科医生或者叫家庭医生，挣钱不比大医院专家少。专家名气大，职业声誉不同，但全科医生很“实惠”，这个行业竞争不大，不需要做很多论文，他只要一门心思把病人服务好就行了。中国没有这样的气候。
　　国家政策是支持全科医学发展的，去年国务院的文件提出，要发展全科医生制度。我们的全科医学分会，卫生部部长陈竺是名誉主任，他部长来做一个分会做名誉主任，表达的是对这个学科的支持。
　　培养更多全科医生，建立分诊制度，是解决目前看病难看病贵的一个途径，当全科医的生名誉、地位都得到提高，就会有人愿意做。当医生素质提高，一些药物就会向基层医院开放，患者就会去社区医院看病。当病人得到分流，看病就不难、不贵，医患关系也会好转。