期待医疗回归“人情味”
阅读提示：就像经济领域需要转型一样，中国的医疗和健康事业用“急行军”的速度完成了基础设施、硬件设备和医疗技术的准备，接下来，医疗也将迎来自己的转型，变得更加关注每个人的需要，回归它的“人情味”。
记者｜黄 祺
外科医生罗蒙用“侵陵雪色还萱草”作为自己的微信签名，这句话出自杜甫的《腊日》，意思是忘忧草还在寒冬中忍受风雪的侵袭。后一句是“漏泄春光有柳条”——柳树的枝条已经吐绿，春天即将来临。
就如春日到来之前的严冬，对于中国的医生，“这是最好的时代也是最坏的时代”，对于中国的患者，恐怕也有同样的感触。
过去的十年，中国医疗事业的发展可谓“突飞猛进”，但这十年，却也是民众对医疗满意度最低、医患矛盾最严重的十年。为什么医疗环境好了、技术提高了，患者却更不满意了？既是医生又是医院管理者的罗蒙，也常常思考这个问题。
10月29日公布的十八届五中全会公报中，与罗蒙医生相关的关键词，是“健康中国”， 公报提出“推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度，实施食品卫生安全战略。”
事实上，这个关键词不仅与医生相关、与医疗行业相关，同时也与每一个人相关。医疗和健康，是民众最为关心的议题，也直接地影响着每一个人的“幸福感”。
所谓“健康中国”，是一个酝酿多年的战略。早在2007年，时任卫生部部长陈竺就曾公布“健康护小康，小康看健康”的三步走战略。2012年，卫生部组织数百名专家讨论最终形成“健康中国2020”战略研究报告，提出到2020年，完善覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，医疗保障水平不断提高，卫生服务利用明显改善，地区间人群健康差异进一步缩小，国民健康水平达到中等发达国家水平的目标。
就像经济领域需要转型一样，中国的医疗和健康事业用“急行军”的速度完成了基础设施、硬件设备和医疗技术的准备，接下来，医疗也将迎来自己的转型，变得更加关注每个人的需要，回归它的“人情味”。
二十五年追赶国际同行
二十五年前看病是怎样的情形？如果不是仔细回忆，大概很多人已经印象模糊。
罗蒙医生记得，1991年，他还是一名在上海第六人民医院实习的医学生，院址在现在的上海市儿童医院北京西路院区，是几幢弄堂里的木结构老房子。罗蒙半夜值班，楼梯发出吱吱嘎嘎的声音，很是碜人。“如果按照现在的要求，这样的医院环境无论是从消防角度还是病人安全的角度，都是不合格的。”
第二年，第六人民医院搬入宜山路的新院，成为上海市最早安装了中央空调的医院，病房里有卫生
间，楼层里有示教室，是上海当时硬件设施最先进的医院，“有种咸鱼翻身的感觉”。
间，楼层里有示教室，是上海当时硬件设施最先进的医院，“有种咸鱼翻身的感觉”。 不过，除了第六人民医院，上海大多数医院还在忍受着空间狭小的限制。1992年，罗蒙成为仁济医院医生，工作在现在的仁济医院位于山东路的老院区，这个时候距离仁济医院建设浦东新院区，还有7年的时间。在这家上海历史最悠久的医院里，医生的工作环境拥挤，患者的住院环境也很局促，16人一间的病房算是条件比较好的，大病房甚至会住进20人。
放在今天，我们很难想象住在16人一间的病房中是一种怎样的体验，但在当时，患者的抱怨很少。“病人到医院的唯一要求就是得到治疗。因为大家生活条件都不是很高，对住院环境也没有太多要求。”
从医疗设备的变化上，罗蒙更是经历了“翻天覆地”的变化。他告诉记者，上世纪90年代，如果想要得到一张血管造影图像，要靠操作X光机的医生与检查医生的配合，一边大喊“一二三”，另一边负责拍照。而且，老式X光机的辐射量比现在的机器大很多，对医生和患者的伤害都很大。如今，DSA数字血管造影技术在医院里得到普遍的使用，不仅辐射量大大减小，而且看得更加清楚，给疾病的诊断和治疗提供了更好的保障。
诊疗和用药上，20多年来也发生了巨大的变化。罗蒙举了抗生素的例子。“过去医院只有国产的两三种抗生素，如果这两种没有效果怎么办？没有效果就没有办法。现在呢，国际上普遍使用的抗生素，我们基本上都可以用到。”
2000年前后，上海医院进入“大建设”时期，各家大规模的公立医院，基本都在那个时候完成了基础设施建设，或是盖了新的楼房，或是翻建了原有的院区，或是像仁济医院一样在一个新的地址建设新院。陈旧狭小的医院空间改善后，患者就医的环境发生了很大的变化，20人一间的病房成为历史。
患者可见的是医院环境的改变，无法直接看到的是医疗水平的提高。上海现有的大型医院，多为上世纪初西方教会或者外籍医生创建，早期医疗水平与当时的国际医疗水平相差不大。之后的一百年，由于中国的积弱积贫和战乱，医疗事业逐渐落后，与国际同行的交流停滞。到了改革开放后，中国医学教育开始恢复国际交流，不少医学生被送往发达国家学习，然后带回先进的医疗技术和医疗理念。
也是从2000年前后开始，最早的国际化医学人才成为各家医院的中坚力量，国内医学人才的国际化交流变得频繁，医疗技术也随之赶上了世界同行的水平。对这一段从封闭到开放的历程，罗蒙医生深有体会，现在，各家医院里医生们出国交流的机会很多，中国医生在本领域国际会议上担任重要演讲嘉宾早已不足为奇，中国医疗技术在某些领域已经领先于国际同行。
达芬奇手术机器人的使用是中国医疗国际化和快速应用先进技术的一个范例。2000年，美国批准达芬奇手术机器人应用于临床，8年后，这一国际上最先进的医疗设备就被引入中国并得到应用。达芬奇机器人手术不仅对医生技术提出更高要求，对医疗管理也提出更加精细的条件，现在国内已经有多家医院可以完成达芬奇机器人手术，为患者减轻了痛苦。
另一个例子是微创手术技术的引入。1987年，世界上第一例微创手术在法国进行，1991年，这一技术被留法的中国医生带回国内并推广，现在，中国的微创技术在国际同行中已经处于领先位置。
25年时间，中国医疗事业从落后封闭，走向了国际化和现代化，近几年，一些西方医学院校还将自己的医学生送到中国学习，这足以证明中国医疗水平的进步。
十年新医改骨头难啃
记者接触的多位医生告诉我一个共同的认识：2005年后，中国医疗事业的发展迈入新的阶段，迎头赶上发达国家，罗蒙医生也有同感。但另一面，正是在这十年中，中国医患关系恶化，医闹、伤医事件频繁发生，患者对医生甚至医疗机构的信任，降到历史最低点。
变化来得有些突然。2003年中国“非典”期间，医疗人员不顾个人安危救死扶伤，非典感染者中不少是医护人员，那段时间，医生的形象积极正面。但没过多久，患者抱怨看病难看病贵的声音越来越多，医患纠纷也常常被媒体报道，民众对医生负面的评价日渐增长。到后来，医生的职业形象被“收红包”“乱收费”“过度治疗”“态度恶劣”等等批评包围，职业尊严扫地。
尽管汶川地震救援期间医生声誉有所好转，但医患之间对立的情绪并没有改变，最严重的时候，甚至有医院为医生开设防身武术课程，一些医生也用戴着钢盔出诊这样的“行为艺术”表达对职业环境的抗议。
中国医患关系的改变，有多种复杂的原因。从患者的一方来说，患者对医疗服务的期待，比过去高很多。“过去大家家里都没有空调，所以住在医院里没空调很正常，16人的病房里，只有电风扇呼啦啦吹，患者也没有觉得不满意。”而如今，生活条件改善，各行各业的服务标准都很快提高，就医条件的改善，远远没有达到公众的期待。
但从医疗体制来说，确有“扭曲”之处，对于这一点，国家高层并没有回避。2012年的两会期间，还剩一年任期的当时卫生部部长陈竺，被记者团团围住，追问医改问题，医改方案提出数年，患者却没有感受到明显的变化。陈竺当时回应说，以药补医推动了一些我们不愿意看到的情况出现，一个是医疗费用的过快增长，另一个是医疗机构和人员行为的扭曲，造成了很多医患矛盾方面的问题，“不可否认，它也腐蚀着我们的队伍，我们下决心要改”。
医改难点在公立医院改革，其中以药补医是一个难啃的骨头，陈竺当时表态：“以药补医这个事情，大家也知道卫生部门下了最大的决心，但是水是蛮深的。”“再困难这一步也要跨出去！”
改革以药补医，就是要降低或者取消药品加成，同时提高诊疗费用，在体现医生劳务价值的同时减轻患者的经济负担。上海从2013年开始在4家由三甲医院托管的郊区医院，进行取消药品加成的试点，在这几家医院，药品实行零差率销售，同时适当提高门急诊诊察费、住院诊察费、床位费、护理费等共计31个项目的收费标准。改革后，尽管普通门诊诊察费提高，个人现金支付部分未变，其余由医保支付；但如果患者挂高级别医师的号，门诊诊查费自付部分有所提高。住院床位费调整后，医保相应提高支付标准，个人自负水平不变；其余住院服务项目收费调整后，根据不同对象仍按现行分担比例，由医保和个人分担。改革的目的，是希望在理顺医院补偿机制的同时，通过价格杠杆，引导患者合理就医。
罗蒙预测，十三五期间，药品零加成的规定会在全国范围内推广，其他医疗服务的价格会在调整后回归合理。
医疗改革在任何国家都是敏感而复杂的工程，设计和实施上如果不够谨慎，很容易带来负面的影响。今年3月，重庆市调整七千多项医疗服务价格，政策一公布，就引发了血透患者的抗议，因为调价后一些患者的血透费用大大提高。因为这一事件，重庆市不久后宣布，血透收费沿用原来的标准。评论认为，重庆医改在调整医疗服务价格的同时，没有配套措施减轻患者负担，在引起舆论批评后又取消调价，整个过程损害了大家对医改的信心和信任。
十八届五中全会的公报中，“深化医药卫生体制改革，理顺药品价格”仍然是未来健康中国建设中最核心的内容，这表明，难啃的骨头依然还在，但改革的决心没有动摇。事实上，中国真正的“看病贵看病难”，在经济落后地区和农村，因此，“建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度”也是十三五规划中艰巨的任务。
对于基层民众求医问药上的艰难，罗蒙也深有体会。2001年，罗蒙作为青年志愿者援滇半年，在一家县医院工作。当地居住在山区的少数民族居民，到县城看病路途遥远，而且很多费用都需要自己承担，因此村民们小病基本不看医生，严重了才会到医院看病，很多家庭生孩子也在家里。2013年，罗蒙回到当时工作的医院看到，时间过去12年，医院建设了新楼房，条件设施都大大改善，当地医生向他介绍，由于医保覆盖面扩大，农民求医的比例增加，在家中生育的情况基本已经不存在。
找回丢失的人情味
2003年，罗蒙医生走上医院管理者岗位，2年后担任仁济医院副院长，现在是上海第九人民医院的党委副书记，角色的转换，也让他对医疗有了新的认识，在他看来，患者的不满意很大程度上并非是对医疗本身不满意，而是因为我们的医疗服务“冷冰冰”，如果医院和医生多一些人情味，患者的就医体验可以改善许多。
罗蒙自己在就医的时候，也常常观察“人情味”对就医体验的重要性。一次家里有人生病，罗蒙作为患者家属向医生询问一些问题，医生一一回答，没有一句多话。看完病，罗蒙总觉得不大满意，但细想医生的回答，又没有什么错误。他仔细回忆医生的行为，这才发现，在整个交流的过程中，医生始终埋头忙自己的事，没有正眼瞧过这个满心焦虑的患者家属。在担任管理工作中罗蒙也发现，一台手术业内人士评价非常成功，但患者却一肚子怨气，认为没有治好，“治愈结果并不天然地等同于患者的满意度”。
为此，医疗机构已经开始改变过去只重治疗不关注患者的做法。
在仁济医院工作期间，罗蒙参与了新院区的建设，在设计门诊大楼的时候，罗蒙主张从大楼的设计开始，考虑患者的方便程度，尽量让患者少奔波，挂号、就诊、检查、付费、取药在同一个楼面完成。他向记者列举了一组数据：上海的大型医院一天的门诊量如果是1.5万人，按照中国人的就医习惯，患者一般都有家属陪同，那么来医院的就是3万人，这3万人如果在楼层之间穿梭，那么就是6万人次的流动。“你想想6万人在大楼里移动，对于就医环境是怎样的影响，如果减少这种流动，大家的感受就会好很多。”
最近的5年，依托信息技术，国内医院在改善就医流程上都做了很大的改进。自助挂号、网络预约挂号、检查的预约制、检查报告的自助查询、住院费用的自助查询……信息技术让过去许多需要排队等候的就医环节得意减免，患者在就医时不再那么“窝火”。老年人是就医的主要人群，现在的就医程序让很多老年人无法自己看病，需要家中年轻人的帮助。罗蒙说，信息技术有望解决这些问题，今后，老人只要持自己的医保卡或者身份证就医，费用的结算与子女的信用卡绑定，药物送到家，老人的就医就能轻松很多。
另一个引导有序就医的方法是分级诊疗制度。今年，上海的分级诊疗改革迈出实质性的一部，社区居民与一家社区卫生服务中心、一家区级医院、一家市级医院医院签约，签约市民患病后，先前往签约家庭医生处就诊，如病情较重，再通过家庭医生转诊二、三级医院对症治疗。分级诊疗改革的呼声已经有很多年，但患者担忧的，一个是基层医生的医疗水平是否合格，一个是通过基层医院能否转诊到合适的高一级医院。针对这两个顾虑，上海市卫计委表示，市级医院向社会开放的专家、专科的号源中，50%必须向社区优先开放，让患者的转诊有保障。另外，上海对基层医生、全科医生的培训力度也已经加大。
当然，要让医疗回归“人情味”，首先必须让医生找回自己的职业尊严，要做到这一点，需要医院在管理制度上做出改变。医生最常被人诟病的行为，是“开大处方”“过度治疗”“过度检查”，罗蒙告诉记者，这些年上海的医疗系统，已经通过调整考核标准，来杜绝以上这些情况的发生。他介绍说，现在的医院管理者，都要求有现代企业管理理念，在对医生的绩效考核上，并不是简单看科室的收益，而是把重心放在医疗质量、安全和患者的满意度上。“患者的评价、用药比例、同一病种的均次费用……这些非常详细的标准，可以衡量出医生的医疗服务水平，要求医生把病人的感受放在更加重要的位置。”
考核标准改变后，医生可以更加专注于自己的医疗业务，重新找回自己的职业尊严，更用心地为患者服务。
罗蒙认为，未来十年，中国医疗机构会在服务质量上发生较大的改变，医院会更加关注患者的就医体验，医患关系会得到改善。
谁替患者着想谁赢得市场
“健康中国”有望写入十三五规划的消息一出，最为振奋的是健康产业的投资者。
今年9月，国家卫计委全面启动《健康中国建设规划（2016-2020年）》编制工作。卫计委相关人士介绍，该战略规划将从大健康、大卫生、大医学的高度出发，突出强调以人的健康为中心，实施“健康中国”战略并融入经济社会发展之中，通过综合性的政策举措，实现健康发展目标。
如果“健康中国”上升为国家战略，那么，围绕大健康概念的产业投资将是一块巨大的蛋糕。《2015胡润医药富豪榜》显示，今年的前50名医药富豪上榜门槛比去年提高82%，达到60亿元，是五年前的4倍；平均财富比去年增长61%，达到129亿元，是五年前的2.5倍。
大健康产业已成为全球最大的新兴产业，中国的大健康产业还处于起步阶段，但需求的旺盛却已经显而易见。近几年，体检市场、高端医疗市场发展迅速，一些国内患者甚至不满足于在中国就医，远赴其他国家“医疗旅游”，为了服务这些人群，“医疗旅游”相关行业也应运而生。
政府对鼓励社会资本进入医疗健康行业的态度，早在2010年就已经明确宣布。当时，发改委和原卫生部出台了鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见，释放了积极的信号。到2014年，这几家单位又公布了放开非公立医疗机构医疗服务价格、鼓励社会办医的一揽子政策措施，引导和鼓励社会资本加快进入医疗卫生领域，增加医疗服务供给，推动多元化办医格局的形成。
李克强总理在2014年的一次官方活动中也明确谈到：一方面政府要加大投入，尽可能让人民群众少花钱、有效预防和治疗疾病。另一方面要增加优质医疗资源和公共产品，鼓励社会资本进入医疗卫生领域，更好适应患者需求。
尽管上世纪90年代民营医院曾有名声不佳的阶段，但一系列的政策信号让社会办医产业重新看到发展机遇，民众对民营医疗机构的印象也在慢慢改善，可以肯定的是，未来十年，会有越来越多的社会办医疗机构出现在市场上，他们会提供多元化的医疗服务。
作为公立医院的管理者，罗蒙坦言已经感受到压力。罗蒙说，社会资本兴办的医疗机构，在服务上超越了公立医院，他们现在的瓶颈在于缺少优秀的医疗人才，如果后一个限制打破，民营医疗机构的吸引力会越来越强。
罗蒙告诉记者，公立医院的高层们早就意识到这一点，最近几年出国学习的时候，公立医院的管理者特别关注海外知名医院的管理细节，院长们知道，公立医院也到了必须提高服务品质的时候。而未来5-10年，医生的自由流动会比现在更加频繁，一些好医生会选择去高品质的民营医院。因此，罗蒙预测，未来，公立医院必须面对民营医疗机构的竞争，谁能更好地替患者着想，谁才能在竞争中胜出。
公立医院的管理者们压力越来越大，但患者可以“偷笑”了。可以想见，在下一个五年或者十年中，一大早在嘈杂的门诊大厅挂号、上下奔波看病、对医生将信将疑的看病模式，将会成为历史。
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