心血管发病难见“拐点”
阅读提示：在血压、血糖和血脂这威胁公众健康的“三高”危险因素中，血脂多年来变成一条“漏网之鱼”。
记者｜黄 祺
“你今天的血压多少？血糖多少？”对于患有心血管疾病或者糖尿病的老病号来说，这两个问题不难回答。
经过40多年的努力，我国在高血压防控和糖尿病的预防上已经收效显著，上了年纪的人，大多会关心自己的血压、血糖，而已经患病的人，则在医生的管理下学会了监测自己的血压、血糖指标。
然而，40年过去，我国心血管疾病的发病率依然居高不下，相关的研究表明，对血脂控制的重视不够，是心血管预防的短板，就连心血管和糖尿病患者这样的高危人群，可能都做不到坚持监测自己的血脂指标。
在血压、血糖和血脂这威胁公众健康的“三高”危险因素中，血脂多年来变成一条“漏网之鱼”。
为什么需要重视血脂？专家的答案很简单：血脂是一个“隐形杀手”，是导致心血管患者死亡的元凶。
以心梗、卒中为代表的心脑血管疾病，已成为我国人群死亡因素排名之首，在总死亡的比例已超过40%，其致死率和致残率更是居高不下，总体的疾病负担远远超过各类癌症的总和。目前，中国心血管病死亡率的上升趋势，主要是由于胆固醇引起的缺血性心脏病死亡上升所致。
今年两会期间，多位专家共同呼吁，将早期血脂筛查纳入我国社区医疗和公共卫生服务规范，作为国家慢性病防治规划的目标之一，并将其上升到国家疾病防控战略层面；同时将血脂管理纳入国家基本公共卫生服务项目，提升我国慢病综合管理及防控成效。
漏网的血脂，隐形的杀手
春节后不久的一个晚上，55岁的王先生突然胸口疼痛，到医院诊断竟是心梗，幸好不是太严重，接受支架手术后逐渐恢复。王先生没有心血管方面的基础疾病，不肥胖，平常身体不错，万万没有想到凶险的心梗会找上门来。过往的例行体检中，王先生血脂有些偏高，但没有引起他的重视，也没有人告诉他血脂异常与心血管疾病之间的联系。
“血管就像一条河，坏胆固醇就是河流中的泥沙，泥沙淤积到一定程度，就会发生阻塞。心血管阻塞就是心梗，脑血管阻塞就是卒中，这些疾病死亡率都非常高。”尽管是一个极其专业的问题，但中华医学会心血管病学分会第十届委员会现任主任委员葛均波教授还是耐心地向记者讲解，不放过任何一次机会呼吁公众关注血脂异常。
作为全国政协委员，今年的两会上，葛均波教授的提案中，同样涉及了对血脂控制的建议。中国相关专家已达成共识，血脂异常是威胁国人健康的重要因素，必须从国家疾病控制层面建立血脂管理体系。
血液中的血脂，并非一无是处，相反，血脂提供了人体生长和健康必要的营养和能量。但是，当摄入和消耗之间的平衡被打破，血脂也会成为负担，而血脂中的坏胆固醇，则很容易变成心脑血管的潜藏“杀手”。
随着经济的发展和人们生活方式的改变，如今，越来越多的人吃得太好、动得太少，打破了血脂的平衡，出现血脂异常。“心血管疾病大多数不是先天性的，而是生活方式不健康造成的，被称为生活方式病，比如高血压、血脂异常、肥胖、吸烟喝酒、作息不规律等都会给冠心病、急性心肌梗死带来可乘之机。”葛均波教授解释说。
与高血压、血糖异常不同的是，血脂异常通常不会引起明显的症状，一个人血脂异常升高，但自己是感觉不到的。
中国心血管病领域另一位权威专家、全国政协委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇教授，今年也提交了呼吁将血脂管理纳入国家基本公共卫生服务项目的提案。霍勇教授介绍，根据《中国心血管病报告2014》最新数据显示，我国心血管病患病率仍处于持续上升阶段。目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，每5个成人中有1人患心血管疾病。心血管疾病已成为我国人群死亡因素排名之首，在总死亡的比例已超过40%。
“中国心血管病死亡率的上升趋势，主要是由于胆固醇引起的缺血性心脏病死亡上升所致。胆固醇指标异常是导致冠心病、心肌梗死、心脏性猝死和缺血性脑卒中的独立而重要的危险因素。它通过加速全身动脉粥样硬化，对身体造成隐匿、进行性、全身性和器质性的损害。”霍勇教授记者。
血脂异常还是糖尿病人的“劲敌”。第二军医大学肥胖与糖尿病诊治中心主任邹大进教授每次见病人，都会提醒患者：糖尿病不是说控制好血糖就万事大吉。事实上，糖尿病病人最容易发生动脉粥样硬化病变，导致心肌梗死和脑梗死，威胁生命，糖尿病患者中60％-70%死于心脑血管疾病。
邹大进教授进一步解释说，高血糖就像“先头部队”，破坏了血管内皮保护层，血管壁“城门洞开”。这个时候，如果血液中含有过多的坏胆固醇，由于它的颗粒细小，很容易透过被破坏的血管内皮，日积月累沉积在动脉血管壁上，形成斑块；当斑块逐渐增大发生破裂、阻塞血管，就会发生心肌梗死和脑梗死。“我们现在一般要求糖尿病患者坏胆固醇控制在2.5以下。如果有了动脉硬化斑块，他的低密度蛋白胆固醇应该控制在1.8以下。但是我们现在一些医生没有认识到控制血脂的重要性，政府和患者也没有认识这个问题。只有血脂控制这个短板补齐了，才能使糖尿病患者大血管并发症发生率和致死率大幅度地下降。
欧美经验，补齐短板现拐点
就如“木桶效应”所描述的那样，血脂管理是中国心血管疾病控制的短板，美国和北欧的经验表明，补齐这个短板，会给心血管疾病的预防控制带来明显的拐点。
世界卫生组织最新资料提示，心血管疾病防控获益中，控制胆固醇异常危险因素所带来的贡献是最大的。
北欧国家芬兰，冠心病死亡率曾经冠居全球，40多年前，芬兰政府开始推行降低心血管疾病危险因素的措施，这些危险因素包括了控制胆固醇、控制高血压和控制吸烟。1969-1995年间，试行控制措施的的北卡地区冠心病死亡率降低了73%，之后这一措施推广到芬兰全国范围，使得全国冠心病死亡率降低了65%。
发起于20世纪80年代的美国“健康人群战略”（US Healthy People），是美国最著名和重要的全国性卫生战略目标与政策，由美国卫生及公共服务部联合其他联邦政府机构负责实施管理。战略实施30年来，美国相关机构把血脂筛查作为心血管疾病防控的重要举措和衡量指标之一，血脂筛查率从开始的 67%，以每十年10%的速度递增，到2020年目标为82.1%。正是得益于该政策的顺利实施，美国1980-2000年间冠心病死亡率下降约一半。
经过分析后专业人士发现，人群中总胆固醇水平的下降，对冠心病死亡率下降的贡献最大。葛均波教授表示，芬兰和美国的经验都说明，制定控制血脂的有效政策措施，可以明显减少心血管疾病的死亡率。“相对于这些国家，我国胆固醇相关的疾病教育和管理，无论从防控观念到防控措施，都还远远不够。”
早期血脂筛查和对高危因素的识别是后续干预的关键。根据2002年全国居民营养及健康调查的结果，我国居民的胆固醇检测率仅为6.2%，也就是说，大量血脂异常者，包括高危的心血管患者、糖尿病患者，都没有获得必要的血脂检测服务。
霍勇教授表示，将早期血脂筛查纳入我国社区医疗和公共卫生服务规范，将其作为国家慢性病防治规划的目标之一，将胆固醇管理上升到国家疾病防控战略层面，这些措施无疑将大大推动我国心脑血管疾病死亡率“拐点”的早日到来，全面提高我国慢性病管理的成效。
当然，补齐血脂控制的短板，除了需要政府的投入和政策，还需要基层医务工作者相关能力的建设。
对于具体的操作模式，霍勇教授认为，应该在国家及地方各级疾病防治机构业已开展的工作基础上，将血脂异常防治工作在更大范围内加以深化和推广。在广大基层，增加操作简便、成本合理的血脂检测工具的配备和使用，对血脂异常人群进行积极的生活方式指导和药物干预，增加相关药品的可及性。同时，提高基层医务人员和疾病防治工作者的相关能力建设，加强规范化临床指南的实施，健全切实有效的绩效评估考核系统和激励制度。
积极预防，减轻疾病负担
上世纪80年代，葛均波教授刚刚成为医生时，心肌梗死一类的疾病并不常见，但之后的几十年中，中国心血管疾病呈现出“爆发式”的增长。这种增长至今没有表现出下降的趋势，“如果血脂水平控制不下来，未来十年中国也难见心血管疾病死亡率的拐点。”
让葛均波、霍勇等一线权威专家忧心的是，心血管疾病不仅给患者带来痛苦，也加重了患者自身和家庭的经济负担。
葛均波教授介绍，中国心血管疾病的发病，不仅在城市中呈现上升，在农村人群中，心血管疾病带来的死亡率上升速度，甚至超过了城市。
心血管疾病是一种可防可控的疾病，除了小部分先天性心脏病患者，绝大多数心血管疾病都能够通过早期筛查并及时干预预防。其中最关键的内容，是针对影响心血管疾病的相关危险因素筛查。包括高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、运动不足和不合理膳食。
“我国居民总能量摄入量下降，但脂肪供能呈明显上升趋势，膳食胆固醇摄入量明显增加，食盐摄入大大超标，蔬菜水果摄入量较少。同时，体力活动明显不足，成年人经常参加体育锻炼率仅为11.9％。一边摄入多，一边消耗小，血脂平衡被打破。”葛均波教授说，这就是中国心血管疾病发病居高不下的重要原因。
而针对这些危险因素的筛查和干预，能够延缓并预防心血管疾病的发生，不仅能延长国民寿命，还能够提高其生活质量，减轻国家和个人的疾病经济负担。
据统计，我国心脑血管病住院总费用和次均费用逐年上升，2013年急性心肌梗死的住院总费用为114.70亿元，颅内出血为192.38亿元，脑梗死为398.08亿元；扣除物价因素的影响，自2004年以来，年均增长速度分别为33.46％、19.86％和25.37％，且呈加速增长态势。
葛均波教授常常能见到患者因病致贫的无奈现实，特别是近年来心血管疾病呈年轻化趋势，中青年患者患病后，给家庭带来极重的经济压力。“心血管疾病危险因素的筛查和干预管理，特别是血脂的干预和管理，可以减轻患者负担，同时也节约了医疗资源，减少了国家在医疗上的总支出，具有极其深远的影响。”
专家委员的提案，呼吁将血脂管理纳入国家基本公共卫生服务项目。所谓国家基本公共卫生服务项目，是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。
目前，慢性病健康管理项目中，尚未涉及到全人群的血脂控制，如果能够将血脂管理扩大至全人群，提高群众的健康水平，在减轻疾病负担上将带来事半功倍的效果。
邹大进介绍了美国的做法。在美国，政府要求基层医生对糖尿病患者的血糖、血脂、血压进行管理，如果医生把病人的各项指标控制得很好，医生就可以从政府获得奖励。尽管政府需要投入一定资金，尽管患者可能要为控制这些指标支付一些药费，但与患上心血管并发症后的更多治疗相比，这些为预防增加的费用并不多。上医治未病，“无论对于政府还是个人来说，都是非常合算的”。
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