“以药补医”终结， 公立大医院准备好了吗？
阅读提示：被认为会因触及太多利益而难以推动的药品零加成改革，也可以成为公立医院管理效率改善的契机。
记者｜黄 祺
改革进入深水区，医改尤其如此。
面对这个世界难题，中国最新一轮医改从不同的侧面，为医改开出了一组颇为繁杂的“复方”。其中针对药价虚高，医改从药品采购、流通和公立医院零加成的全环节，出台了一系列措施。药品零加成是药品流通中涉及公立医院的最后一环，也是被认为推行阻力最大的一环。
今年两会的新闻发布会上，国家卫生计生委回应了遏制药价虚高的问题。国家卫计委副主任王贺胜介绍，按照今年政府工作报告的要求，2017年要全面推开公立医院的综合改革，全部取消药品加成。这意味着我国公立医疗机构将彻底告别“以药补医”的时代。
公立医院“以药补医”将在中国完全终结，但是，公立大医院为此都做好准备了吗？
新闻发布会上，两座内地名不见经传的城市——福建三明和安徽天长，得到了卫计委的点名表扬，这两座城市由于在本地大刀阔斧地推行药品零加成，摆脱了以药补医的旧模式，在医改中备受瞩目。上海也是200个药品零加成改革试点城市之一。在改革过程中，一些医院结合自身情况，主动探索出一套控制药价虚高的管理方法。上海市第一人民医院就借助SPD供应链新模式、完善临床药师制度，不仅完成了药品零加成改革任务，还提高了医院内药物管理的效率，同时，临床药师重新发挥了保证用药安全和控制药费的重要作用。
这些宝贵的经验说明，被认为会因触及太多利益而难以推动的药品零加成改革，也可以成为公立医院管理效率改善的契机。
63年药品加成退出历史
多年来，医改是全国两会最受关注的话题之一。3月11日，国家卫生计生委主任李斌、副主任王培安和副主任、国务院医改办主任王贺胜就“‘十三五’开局之年卫生计生改革发展”的相关问题，回答中外记者的提问。
有媒体提问关于药品零加成全面实施的问题，国务院医改办主任王贺胜确认了这一消息。
药品加成在我国已经运行60多年，是建国初期经济困难环境下诞生的一项政策。
建国初期，我国制药工业落后，同时由于受到封锁，药品严重匮乏。当时，国内医院常用药品只有400-600种，临床用药简单，不合理用药的情况几乎没有。1954年，“药品加成政策”出台，提出“国家允许医疗机构在零售药品时，可以在批发价格基础上进行加成，形成药品的零售价格”。由于处于计划经济时代，政府承担了公立医院的盈亏，民众就医几乎是福利性质的，所以药品加成政策，对患者就医没有影响。
从上世纪80年代开始，情况发生了很大的变化。中国市场开放，经济发展，中国制药工业崛起，外企大量进入，使得药品品种和供应量都大大提高，处方药达到约7000种。这个阶段，各类新药层出不穷，供患者使用的药品多了，医生选择的余地也大了。这一方面给治疗带来了好处，但同时也显现出“副作用”——药物滥用现象加重，流通领域不规范竞争严重。
当然，仅仅是药品品种增加并不足以产生“副作用”，同样上世纪80年代开始，政府向公立医疗机构的投入比例从30%逐渐下降到10%，医院有了自负盈亏的压力，在医疗服务价格没能合理上涨的前提下，药品收入，就成了公立医院重要的业务收入来源。到2008年，公立医院药品收入占业务收入的比例，达到46%。
这个简单的数字背后，是患者感受到的“看病贵”。患者所谓的看病贵，很大部分是花在药品和检查上的费用。医生有了开“大处方”的动力，一些医生也开始从形形色色的医药代表那里获得丰厚的“回报”。曾经一度，一些医生在各种“回报”中获得的收益，比正常收入还要多。
对这一段历史，国务院医改办主任王贺胜如此评价：“药品加成”政策是我国上世纪50年代困难时期实行的一个政策，当时是具有积极意义的。但是，随着我们国家经济社会的快速发展，“以药补医”逐步演化成为一种逐利机制，大处方、大输液、滥用抗菌素等问题日益严重，推高了医疗费用，削弱了公立医疗机构的公益性，损害了群众的利益，人民群众反映强烈，我们迫切需要通过改革来解决。
医改最难啃的“硬骨头”
2009年新一轮医改以来，主管部门一直把取消“药品加成”作为破除“以药补医”机制的切入点和突破口。2011年起，所有政府办的基层公立医疗机构取消了药品加成。2015年，在县级公立医院全部取消了药品加成。
2016年，药品零加成的改革开始涉足大型公立医院，200个公立医院综合改革试点城市开始逐步取消药品加成。“每年降低药品费用，公立医院的药占比由2009年的46%下降到40%，一定程度上减轻了群众的医疗负担。据今年不完全统计，预计将再次为群众节省药品费用600亿-700亿元。”
改革前，公立医院有服务收费、药品加成收入和政府补贴这三个补助渠道。改革后，取消药品加成，公立医院只剩下服务收费和政府补助两个渠道，其中必然会遇到阻力。王贺胜说：“要实现这样的目标，改变以前的运行机制，还是很难的。因为它既涉及了深刻的利益调整，改的是体制机制，又涉及到医疗、医保、医药三医联动改革。所以，我们说取消‘以药补医’这个机制，是我们深化医改的重中之重，也是我们今年最难啃的‘硬骨头’。”
取消药品加成，对于公立医院来说可谓牵一发而动全身。复旦大学附属肿瘤医院院长郭小毛今年1月接受《健康报》采访时介绍，取消药品加成后，补偿不足成为上海各大医院面临的普遍问题，而这一问题在肿瘤专科医院表现得更为突出。借鉴一些地方的做法，实行“一院一策”的补偿方式，成为许多专科医院的期待。
“与综合性医院相比，肿瘤医院手术患者的均次费用和药占比相对较低，但由于为许多患者提供化疗服务，导致医院总体药占比相对偏高。因此，取消药品加成给医院运行带来的影响十分明显。”郭小毛说，由于实行了药品零加成，2016年，该院收入比前一年减少了1.3亿元，而获得的调价补偿只有大约4000万元，还有7000万～8000万元的缺口没有补齐。尽管上海市已提高了门诊挂号费、手术费等部分医疗服务价格标准，但对肿瘤专科医院的补偿效果有限，还需要尽快有针对性地开展放射治疗等技术的成本测算，并及时调整服务价格。
上海市第一人民医院是一家大型综合三甲医院，院长王兴鹏也向记者摊开了账本。在这家医院，近年来政府加大对预算内大型设备、基本建设等项目投入。除此以外，以2016年为例，医院扣除项目收入以外的收入结构分别为：来自政府的基本补助收入占4.5%，医疗服务收入占41.5%，药品收入占33.6%，耗材收入占18.5%。王兴鹏认为，随着医改的深入，医院的收入将主要依靠医疗服务收入，这会对医院运转带来不小的压力,同时也会进一步倒逼公立医院调整医疗服务结构，为转型升级发展提供了难得的机遇。
一箭多鸟的改革探索
今年，将成为中国“以药补医”的终结年，但摆在公立医院面前的改革难题，却刚刚展开。
国务院医改办主任王贺胜给出了原则性的改革思路：重点是要按照“腾笼换鸟”的思路，按照腾空间、调结构、保衔接的路径，破除旧机制、建立新机制。腾空间，就是要开展药品的生产流通使用全流程改革，要挤压药品价格的虚高水分，还要开展医保支付方式的改革，来激发医院和医务人员合理用药、控制费用的内生动力。调结构，就是把降低药品价格、规范医疗服务行为腾出的空间用于调整医疗服务价格，要把检查、检验的价格降下去，把服务的价格提上来，体现医务人员技术劳务的价值，优化医院的收入结构。保衔接，就是医保支付和财政补助，医保支付和财政补助政策要同步跟进、无缝对接，确保群众负担总体不增加。
在这些原则性的指导意见中，公立医院只能在能够掌控的环节中寻找突破。
2013年开始，上海市第一人民医院开始了自己对药物流通环节的改革。中国公立医院传统的做法是，自己的药剂科掌管药品进入医院以后的所有工作，包括进货、分发、管理、结账等等，这些事务性的繁琐工作，让药剂科变成了一个“准物流公司”，药剂科的药师们未能发挥专业能力。同时，药剂科粗放式的管理方式，也给各个环节带来了“回扣”空间。为了改变这种现状，上海市第一人民医院开始推行SPD供应链新模式。
记者在这家医院采访时看到，所谓SPD供应链新模式，核心在“让专业的人做专业的事”。医院将专业的药品物流企业引入医院，这家公司提供一支专业院内服务团队进驻医院。过去，药品物流企业只负责将药品送到医院药剂科仓库，现在，专业的物流管理人员将服务延伸到院内，他们会管理库存、负责将药物发放到各个需要的部门，在门诊药房和病房药房，也有企业的专业人员与医院员工一起工作。
药品物流企业的进驻，大大提高了医院药品管理的效率。改革后，自动发药机、智能存储、RFID、毒麻柜等智能设备被应用到医院中。药品物流企业工作人员给记者展示一张交通卡模样的卡片，这张卡片随着耗材送到某个科室的智能储存柜中，如果耗材开箱使用，卡片会将信息反馈到管理系统，耗材用完，科室里的人只要将卡片放到固定的位置，管理系统就知道用完了，需要补充，仓库就会立即进行补货。
物流服务全程的信息化管理和专业化管理，使医护人员从繁杂的物流工作中剥离出来，专注医务工作，提高医疗服务质量。院长王兴鹏说，通过改革，医院进一步梳理了药品目录。在满足临床治疗需求前提下，最大限度地减少医生在选择药物时的随意性。
SPD供应链新模式，让专业药师得以从事务性工作中释放出来，由此，临床药师制度的改革也得以推行。
经过3年的探索，临床药师制度已经成为这家医院的特色之一，复旦大学医院管理研究所发布的“2015年度中国医院最佳专科声誉排行榜”上，上海市第一人民医院临床药学学科名列全国第四。
临床药学在我国长期被忽视，临床药师也一直被认为是医院里可有可无的角色。上海市第一人民医院有60多名接受过系统教育的临床药学专业人员。过去，他们大多“蜷缩”在办公室里做一些整理资料、研究性的工作，承担着事后管理的责任。改革后，60多名临床药师下沉到各个科室，面对面地服务病人，在用药上为临床医生提供专业帮助。
记者在心外科病房见到了临床药师李琴，这位拥有药理学博士学位的临床药师，每天都在心外科上班。
一早，李琴要参加科室交班，与临床医生一起讨论患者病情。交班结束后，李琴开始了她自己的药学查房。与临床医生查房不同，李琴关注的是患者的用药情况。如果有新病人入院，她要先调查入院前病人吃了哪些药，评估这些药对即将进行的手术是否有影响。她还要监测患者在入院接受治疗后，是否有药物不良反应，已用的药是否需要调整。对于即将出院的病人，李琴要交代出院后的用药规范。“我们这个科室的药，有的药用超量会有出血风险，用得不够会发生血栓，所以用药教育非常重要。”李琴说。
李琴的用药教育，会细致到饭前还是饭后服用，多久需要到医院监测，用量怎样调整等等。在中国的大医院，临床医生往往无暇如此细致地为患者提供用药教育，临床药师的作用更加重要。
除了对患者的用药监测和教育，作为临床药师，李琴还负责为临床医生提供药物方面的专业指导，逐渐与临床医生形成了合作关系。有了临床药师的参与，临床医生在开药时，行为会更加规范。另外，医院医政管理部门根据临床药师在各学科监测用药情况，每月进行动态分析。发现有异动现象，则及时约谈科主任及医疗组长，从源头把控用药上的不良行风行为。
中国“以药补医”的终结，必然会影响到医院传统药剂科的存在价值，上海市第一人民医院的系列改革措施，将过去侧重在药物流通管理的药剂科，改造成为如今将主要精力都用在临床药学服务上的临床药学服务团队。这样的改革，事实上也让医院为应对药品零加成等医改举措给公立医院带来的冲击，做好了准备。
从“医药补医”终结年开始，中国大型公立医院将面对更多的考验。
链接：控制药价虚高，每个环节都感受到了压力
2009年新医改启动以来，控制药价虚高的五大措施。
一，组织以省为单位的集中批量采购。
二，逐步取消公立医疗机构药品加成。
三，2011年~2014年物价部门对政府管理价格的化学药品进行全面调整。
四，按2015年5月国家发改委《推进药品价格改革的意见》，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价主要由市场竞争形成。
五，2017年1月，国务院医改办印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，规定药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，简称为“两票制”，目的是压缩药品流通环节，进一步降低药品虚高价格。
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