肺炎球菌， 隐藏在儿童身边的“杀手”

　　季节交替，又到了流感高发的季节。去年冬季中国各个城市中流感流行的“盛况”让人记忆犹新，不少医院迎来骤增的病人，儿科医院“爆满”，儿科医生忙到厕所都不能上。
　　公众对于流感带来的直接危害已经有所认识，但对于儿童及免疫功能比较弱的人群而言，更大的危害是感染流感后免疫屏障被攻破，其他更加危险的疾病趁虚而入。

　　肺炎球菌，就是“趁虚而入”的敌人中最常见，也是最危险的一个。

　　肺炎球菌是导致儿童重症肺炎的首要病原，而重症肺炎是一种非常严重的疾病，是导致5岁以下儿童死亡的重要原因之一。
　　据WHO统计，每年全球约有880万5岁以下儿童死亡，其中约 47.6万死于肺炎球菌感染。在发展中国家，肺炎球菌脓毒血症和脑膜炎的病死率可高达20%和50%。
　　据WHO工作组估计，我国5岁以下儿童感染肺炎球菌性疾病的人数位列全球第二，仅次于印度。因肺炎球菌感染导致死亡的人数位列全球第6。国家卫生健康委员会2011年《中国妇幼卫生事业发展报告》显示，肺炎是中国5岁以下儿童主要死因中的第二位。
　　世界顶级医学期刊《柳叶刀》2009年发布的一项报告显示，我国5岁以下儿童中，每年有174万儿童被肺炎球菌袭击，其中有3万多名儿童因此夭折。肺炎球菌不仅是引发儿童呼吸道感染最常见的细菌，健康儿童也会携带这种细菌，携带率为27%~85%。这种细菌依靠飞沫传播，儿童是其主要携带和传播人群。
　　如果你是一个健康的成年人，寄身在你鼻咽处的肺炎球菌，可以与你安然相处。但如果是免疫功能尚未健全的婴幼儿，肺炎球菌就很可能成为威胁其生命的“杀手”。 
　　肺炎球菌究竟如何危险？这个故事还要从头说起。

儿童重症监护室里的“常客”

　　1881年，近代微生物学奠基人路易·巴斯德（Louis Pasteur）和另一位生物学家G. M. Sternberg从患者痰液中分离出肺炎球菌。肺炎球菌已经被人类认识将近140年，但它至今还在困扰着人类健康。
　　儿内科医生最怕听到的疾病名称是什么？“重症肺炎”恐怕要算一个。也许家长对“重症肺炎”这个名字还有些懵懵懂懂，但医生们很清楚地知道，重症肺炎是导致儿童死亡的主要疾病之一。
　　上海一家三级儿童专科医院重症医学科的PICU（儿童重症监护室）里，重症肺炎是最常见的疾病，这家医院重症医学科主任告诉《新民周刊》，重症肺炎，可谓监护室里的“常客”。
　　儿童重症医学专家告诉《新民周刊》，重症肺炎可以由多种因素引起，其中肺炎球菌感染引发的重症肺炎，大约占20%左右。肺炎球菌感染是社区获得性肺炎的首要因素，也就是说，对于普通儿童而言，肺炎球菌感染是最值得警惕的一种感染。

　　肺炎球菌为何对孩子有如此大的杀伤力？原因主要有两个：一个是这种细菌广泛地存在于人群中，孩子很容易在生活环境中遇到它们。肺炎球菌广泛定植于人类鼻咽部，健康婴幼儿携带率为27%-85%。儿童乐园里小朋友一个喷嚏，很有可能就已经将自己携带的肺炎球菌，传播到了其他孩子的身上。

　　在北京的一项调查中，1月龄-5岁的下呼吸道感染儿童中，鼻咽部肺炎球菌的携带率可达28%。相当于每3个下呼吸道感染的宝宝中，就有1个携带肺炎球菌。
　　另一个原因是，这种细菌进攻和适应的能力极强，它们可以进入人体内原本无菌的重要器官，从而“一招制敌”。
　　上海复旦大学附属儿科医院传染科主任曾玫介绍，虽然肺炎球菌名称与肺炎有关，但这种细菌能够带来的疾病，可不只是肺炎这一种。
　　“肺炎球菌疾病是一组可能引发严重后果的感染性疾病，它可以入侵身体多个不同部位。当肺炎球菌穿越黏膜屏障，会引起非侵袭性疾病，如中耳炎、鼻窦炎和症状较轻的肺炎等；当肺炎球菌会进入血液，就会引起一些严重的侵袭性疾病，如菌血症、脑膜炎和其他器官感染等。脑膜炎的后遗症有耳聋、瘫痪、智力低下等。上面这些严重的感染如果没能得到及时的救治，结果就可能是患者的死亡。”
　　6个月至2岁的婴幼儿是肺炎球菌主要攻击的对象。曾玫解释，孩子出生后，携带着来自母体的免疫保护性抗体，对常见的疾病有一定的抵抗能力，6个月以后，这些来自母体的免疫力逐渐消失，孩子就进入对感染性疾病的易感阶段。
　　很多家长对人体的这一现象都大呼“神奇”——孩子6个月前几乎从未生病，只要过了6个月，跑医院几乎不可避免。
　　孩子自身的免疫力，要到学龄期才逐步完善，在此之前，如果没有及时接种疫苗，孩子持续暴露在包括肺炎球菌在内的各种致病菌和病毒环境中，发生感染性疾病的风险会增加。

肺炎球菌疾病治疗的困境

　　如果发生了肺炎球菌感染，目前治疗的方法主要是抗生素治疗，多数情况下可以有效控制住病情。从这个角度讲，今天的孩子要比70多年前的孩子幸运很多。
　　1940年代，人类第一种抗生素——青霉素问世，这个伟大的发明，使得过去很多致命的细菌感染，都变得不再可怕，肺炎球菌感染同样如此。抗生素的“完胜”大概持续了20多年，1960年代，医生们开始发现耐药的肺炎球菌菌株。所谓耐药，就是抗生素对这一类型的肺炎球菌无效。肺炎球菌耐药的情况还在不断加重，随着肺炎球菌多重耐药问题的蔓延，临床治疗愈发困难。
　　中国的抗生素滥用程度，要比很多发达国家更为严重，因此，肺炎球菌的耐药也更加严重。2012年亚太耐药监测网(ANSORP)数据显示：中国肺炎球菌多重耐药比例达83.3%，在整个亚太区域最高。
　　因为耐药，原本比较容易治疗的肺炎球菌感染，重新变得困难。
　　即便是不考虑耐药的情况，肺炎球菌引发的重度感染，也会给患儿和家庭带来极大的痛苦和经济负担。
　　上海复旦大学附属儿科医院传染科主任曾玫介绍，普通的儿童肺炎治疗，费用在5000元左右；如果是重症肺炎，平均治疗费用在10000元-20000元之间；如果是脑膜炎，治疗费用高达20000元-30000元。
　　另一份统计数据显示，除间接支出外，广州/深圳儿童因肺炎球菌性疾病住院的平均直接支出为：2-4岁肺炎球菌性脑膜炎患者28727元；0-2岁患者 21216元；2-4岁肺炎球菌性菌血症患者36974元；0-2岁患者14854元。以上费用不包括治疗期间的陪护费、交通费等，以及由此导致的家庭收入损失。
　　肺炎球菌感染对2岁以下儿童的健康威胁，不仅存在于包括中国在内的发展中国家，同样也是欧美发达国家需要面对的问题。
　　侵袭性肺炎球菌感染疾病在美国是一种被将纳入监测的疾病，医生如果通过样本检测发现了肺炎球菌感染，就必须上报给国家疾病监测机构。美国的检测数据发现，肺炎球菌感染在2岁以下儿童中造成了很重的疾病负担。这里的“疾病负担”不仅是经济负担，还包括这类疾病的发病率、死亡率和对人群的影响。

预防，比“正面对抗”更有效

　　各个国家都感受到了肺炎球菌感染疾病给儿童健康带来的威胁，特别是耐药肺炎球菌的出现，让肺炎球菌感染疾病的控制变得严峻。
　　当使用抗生素与肺炎球菌“正面对抗”变得困难，医学生物学界开始将注意力重新放到疫苗的身上。

　　预防已成为肺炎球菌性疾病的重要防治策略。值得庆幸的是，不断更新换代的疫苗，很好地起到了预防肺炎球菌感染的作用。特别是2000年全球首个肺炎球菌多糖结合疫苗问世后，5周岁以下的儿童可以接种，易感阶段婴幼儿获得免疫能力后，大大减少了儿童肺炎球菌感染的发生。现在，这种疫苗已经升级为13价肺炎球菌多糖结合疫苗。

　　世界卫生组织（WHO）多年来致力于推广有效疫苗的接种，WHO将儿童肺炎球菌性疾病列为“极高度优先”使用疫苗预防的疾病。
　　4月24日-30日是2018年世界免疫周，今年的主题是“接种疫苗，共防疾病”。世界卫生组织官方网站上刊登的报道指出： 
　　“为什么免疫接种现在比以往任何时候都重要？
　　“扩大免疫接种服务对实现可持续发展目标极为重要。常规免疫是强大初级卫生保健和全民健康覆盖的组成部分，它为生命初期获得卫生保健服务提供了机会，使每个儿童有机会从一开始就能茁壮成长。
　　“免疫接种也是实现其它卫生重点的一项基本策略。这些卫生重点包括控制病毒性肝炎，遏制抗微生物药物耐药性，提供有助于青少年健康的平台，以及改善产前和新生儿保健等。”
　　世界卫生组织在《肺炎球菌疫苗立场文件-2012》中，推荐全球各国将肺炎球菌结合疫苗纳入儿童免疫规划。这份文件写道：多项研究显示PCV13（13价肺炎球菌多糖结合疫苗）与PCV7（7价肺炎球菌多糖结合疫苗）一样安全性良好；在很多常规接种肺炎球菌结合疫苗的国家，肺炎球菌感染疾病的发病率已经显著降低；在有些地区，疫苗血清型肺炎球菌感染疾病几乎已经消失，即使在非免疫规划目标年龄组也体现出群体保护效果。
　　世界卫生组织还认为，疫苗接种对解决抗生素耐药性问题至关重要。“全球由耐药细菌引起的疾病，因过度使用和滥用抗生素而增多，这构成一个令人关切的重要公共卫生问题。治疗抗生素耐药性感染更加困难和昂贵，而且患者不总能够康复。为人和动物接种疫苗是一种非常有效的方法，可阻止其遭受感染，由此避免对抗生素的需要。更好地利用现有疫苗和开发新疫苗是应对抗生素耐药性和减少可预防疾病和死亡的重要方法。”
　　世界卫生组织以肺炎球菌感染为例，“如果全世界每个儿童都接受疫苗以保护他们免受肺炎球菌感染，则每年估计可避免1100百万天的抗生素使用”。
　　2014年《自然》(Nature)杂志首次在发展中国家证实了疫苗接种的潜在获益——减少耐药菌株泛滥。这个研究表明，2009年-2012年南非使用肺炎球菌荚膜多糖结合疫苗后，疫苗血清型肺炎球菌感染发病率和耐青霉素感染的发病率均大大降低。
　　上海市疾控中心免疫规划所所长孙晓冬在接受《新民周刊》记者采访时介绍，接种疫苗是目前预防肺炎球菌感染疾病最有效的方法。上海市民可以在社区卫生服务中心接受肺炎球菌疫苗的接种，15月龄以下幼儿可以选择接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗，2岁以上患有基础疾病、免疫功能低下的高危人群和老年人可以选择接种23价肺炎球菌多糖疫苗。市民可以关注上海市疾控中心微信公众号“上海疾控”，查阅居住所在地社区卫生服务中心接种门诊的信息。
　　孙晓冬介绍，肺炎球菌疫苗都属于二类自费疫苗，供受种者自愿、自费接种。适用于幼儿的13价肺炎球菌多糖结合疫苗全程需接种4剂，总价约2800多元，适用于2岁以上高危人群和老年人的23价肺炎球菌多糖疫苗一般仅需接种1剂。自2013年9月起，上海户籍60岁以上老年人都可以免费接种肺炎疫苗了。他介绍，从公共卫生疾病预防的角度，疫苗接种覆盖率越高，对某种疾病的控制也会越有利。形成免疫屏障后，人们感染这种疾病的概率就非常微小了。
　　除了疫苗接种，由于肺炎球菌感染与人体自身的免疫能力和其他上呼吸道感染有关，因此，疾控专家提醒，建议市民按时完成预防麻疹、流感等上呼吸道疾病的疫苗接种，同时还要注意养成良好的生活习惯，室内要经常通风换气，参加适量的运动，注意营养均衡。在流感流行的季节，体弱的老人和孩子要避免到人群密集的场所，尽量避免人群中的交叉感染。
　　在中国，儿童健康受到了政府的高度重视。国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，到2030年需要实现将婴幼儿死亡率从8.1‰降到5‰，5岁以下儿童死亡率从10.7‰降到6‰。
　　我国5岁以下儿童感染肺炎球菌性疾病的人数位列全球第二，因此，降低肺炎球菌疾病发生率，对于提高包括婴幼儿在内的5岁以下儿童生存率有着非常重要的意义，也是贯彻和落实“健康中国2030”宏伟蓝图的有效途径之一。