专业领航，大胆探索中国经验

　　当十多年前“随意”使用抗生素的高速列车成功降速后，更科学合理地使用抗生素、用好我们手中的“武器”，成为抗生素管理新的目标。我们都希望，抗生素为人类健康带来的“光明”，延续得长一些、更长一些。

　　正如管理者和业内专家所言，“抗生素管理是一个专业的事，行政手段达到一定效果后，就要转入专业管理的阶段” 。要“管好”抗生素、遏制细菌耐药，必须要依靠科学化和专业化的管理体系。

　　国家卫生计生委2015年重新修订了《抗菌药物临床应用指导原则》，提出要建立科学化、精细化的管理模式。不过，怎么样实现科学化和精细化，却是摆在中国卫生事业面前的一道难题。

　　抗生素的合理使用，涉及医疗、药学、医院感染控制、微生物检测等等多个专业和多个部门，需要多专业的协同管理。

　　现在，行政主管部门正在与业内专家通力合作，进行一次大胆的探索。他们一面借鉴发达国家成熟的管理经验，一面将这些经验结合中国的实际情况，试图摸索出一套适合中国国情的抗生素专业化管理方式。

　　探索可能还要延续多年，从起步阶段取得的成绩和业内的反馈看，专业化、精细化的管理，直击中国抗生素不合理使用的痛点，为一线的临床医疗行为，带来直接的影响。

跨学科，专业就是力量

　　“意见领袖”的倡导往往关乎一项事业的成功，在医疗专业领域，也是如此。中国抗生素管理要走上专业化的道路，首先需要业内权威的振臂一呼和携手担当。

　　2017年的1月，国家卫生计生委组建“抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会”。专家委员会由在学界具有号召力的钟南山、赵玉沛两位院士担任主任委员，还有29名相关领域专家担任委员。

　　北京协和医院徐英春教授、马小军教授、刘正印教授、刘晓清教授，北京大学第一医院郑波教授， 复旦大学附属华山医院王明贵教授，四川大学华西医院吕晓菊教授，浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞云松教授，中国人民解放军总医院刘又宁教授，广州呼吸疾病研究所卓超教授……专家委员会委员，都是国内感染病学、微生物学、药学、医院感染控制专业领域里响当当的权威专家，他们的倡导和呼吁，对业界有着很大的影响力。

　　国家卫健委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会办公室主任徐英春介绍说，专家委员会主要职责，包括对我国细菌耐药和抗菌药物应用的相关性进行研究，提出政策建议；对我国用于预防和治疗感染的抗菌药物进行临床综合评价；对我国抗菌药物临床应用、细菌耐药形势、感染性疾病谱以及细菌耐药经济负担进行研究，提出完善相关技术规范的意见建议；完成国家卫健委交办的抗菌药物管理领域的其他工作等等。

　　为了达成科学化、专业化管理的共识，近几年，国内抗生素合理应用、管理和细菌耐药相关专业的学术活动，如春潮涌动，在各地澎湃展开。浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长、感染科主任俞云松回顾说，近几年，国家层面的学术讨论、各个专业的学术会议、各种专业培训，不仅数量多，质量也非常高。

　　国家卫健委抗菌药物临床应用监测网副主任杨小强告诉《新民周刊》，在业内，一些学术会议，已经有了相当的知名度和影响力。今年4月20日，第十二届“2018年中国医疗机构抗菌药物管理高峰论坛”在北京举行。“高峰论坛”已经连续举办七年，旨在为政府、医疗机构、专业人士等搭建一个定期沟通与分享专业知识的平台。对抗菌药物相关政策的明晰，知识技能的普及推广，学术信息的相互交流起到积极推动作用。杨小强说，今年举办的7场会议上，有1700余人次的专业人士，就2017抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网监测的数据分析，抗菌药物应用的科学管理体系（AMS）建设、管理模式、感染领域各类专业人员培养以及管理实践等热门话题进行了深入探讨。

　　中国抗生素管理、细菌耐药管理上的进步，推动中国专家们频繁参与国际学术项目，在国际学术界形成了自己的影响力。去年，世界卫生组织（WHO）公布《预防和控制医疗机构内耐碳青霉烯肠杆菌科细菌传播的最佳实践指南》编写专家组名单，共19个国家23位知名专家参与编写，上海市院内感染质控中心主任、中山医院感染病科主任胡必杰教授，受邀成为编写指南的专家之一。

　　在抗生素管理领域，来自中国的声音变得越来越重要。2016年9月，世界卫生组织（WHO）成立基本药物目录抗生素工作组，复旦大学附属儿科医院感染科曾玫教授，作为发展中国家儿科专家代表，应邀加入WHO抗生素工作组。作为第21届世界卫生组织基本药物选择和使用专家委员会成员，曾玫教授参与了2017年WHO基本抗生素目录的全面大幅度修订和抗生素分类。2017年11月抗生素意识周，曾玫再次应邀出席WHO总部关于在中低收入国家落实抗菌药物管理的专家工作组会议，介绍了中国抗生素管理的一些成效和经验。

　　曾玫教授说：“中国抗生素管理经验正在被国际所瞩目，我们不仅要借鉴WHO和其他国家的经验，我们更要以积极主动的态度和作为，向世界提供中国模式的经验。”

“培立方”，最大规模人才培训

　　要专业化管理好抗生素的使用，首先要有一支具备专业能力的人才队伍，抗生素是用来对付感染的，然而，在过往几十年里，感染性疾病诊疗的人才建设，曾留下很多历史“欠账”。

　　针对迫在眉睫的人才需求，一个被统称为“培立方”系统化人才培养体系，开展起来。

　　“培立方”由培元计划、培英计划、培微计划和SHIP计划组成，是迄今为止中国规模最大、系统性最强、专业基础最好的抗生素合理使用人才培训项目。

　　培元计划是“培立方”项目中最早开展的项目，如今4年过去，学员遍布全国各地。

　　从西方国家较为成熟的经验看，在抗生素合理使用和细菌耐药的控制上，能够发挥作用的，首先是医院的感染科医生，但在中国，由于历史的原因，感染性疾病学科非常薄弱。

　　中国的患者，对“感染科”这个名词非常陌生，即便是医生们，也并不熟悉这个学科。所谓感染性疾病，指的是主要由细菌、真菌等病原体引起的疾病，在细菌耐药情况尚不严重的时代，感染性疾病专业在医疗系统中没有太强的“存在感”。

　　中国的医院里大多设置有传染科，由于中国是肝病大国，因此传染科多年来以收治传染性肝病为主业。随着传染性肝病逐渐得到了控制，中国感染病的疾病谱发生了改变。与此同时，细菌、真菌感染性疾病却越来越棘手。面对突然增多的感染性疾病，医护人员原有的知识和经验，突然间显得捉襟见肘。

　　2004年卫生部关于抗生素管理相关通知出台后，为了加强感染性疾病的诊治能力，中国各地医院传染科逐渐改名为感染科，但是，由于专业能力欠缺，虽然改了名字，但细菌、真菌感染性疾病的诊疗，事实上并没有很好地开展起来。

　　上海华山医院抗生素研究所所长王明贵向《新民周刊》介绍，华山医院全部外院会诊的病例中，40%以上由抗生素研究所承担，这说明复杂感染诊疗的专业需求是非常大的。一边是临床上有大量的感染性疾病诊疗需求，而另一边，感染专业人才队伍薄弱，紧迫的现状之下，诞生了针对感染科医生的培训项目“培元计划”。

　　2014年，国家卫健委医政医管局医疗管理处处长李大川到上海，参加了一个小范围的学术讨论，会上，大家将举办培训项目的设想，落到了实地。“培元的名字，取自‘固本培元’的意思，感染科医生队伍的建设是抗生素合理使用和控制细菌耐药的基础，通过提高全国各地感染科骨干医生的诊疗水平，我们希望能够带动全国各级医院感染病诊疗水平的提高。”培元计划的主要负责人王明贵说。

　　2015年8月，第一期培元计划理论培训班启动，5天全脱产的理论学习后，部分学员还可以参加为期3个月的实践学习。一位参加过培元计划的中年医生告诉记者他的感受：“上课要做笔记，每天考试，很累，压力大。”

　　实践学习阶段，学员要在实践医院管床位病人，完成出科作业，经过带教老师点评合格后，才能结业。

　　但就是如此辛苦的课程，开设不久便成为业内医生们争相报名的“最红培训课”。福建医科大学附属泉州第一医院感染科主任郭如意，参加了培元计划的理论学习和实践学习，他和同事接受培训后最深的感触是，系统性地学习了感染病相关知识后，回到医院面对感染性疾病的患者时，已经是胸有成竹了。

　　2013年，郭如意所在的感染科第一次派医生参加培元项目。“本来想就是一个培训，没想到，培训回来后，这位医生临床诊断能力焕然一新。于是我与华山医院的杨帆教授联系， 我说我45岁了，你收不收这么大年纪的学员？”

　　郭如意后来如愿参加了培训项目。在华山医院进行实践学习时，指导老师与学员讨论病例，老师会问：为什么用这种抗生素而不是那种抗生素？每名学员现场必须写出至少5条判断和论证。“对感染科医生如此严格要求，非常有道理。感染疾病非常复杂，感染发生的位置非常多，腹腔感染、呼吸道感染、尿道感染、肺部感染……感染如果控制不好，会威胁人的生命，因此感染科医生肩上的责任是非常大的。”郭如意说。

　　“很多高烧不退的患者，临床医生一筹莫展，需要我们感染科医生用专业能力来解决棘手的问题。我们现在经常接到其他科室邀请会诊的电话，还接到大量郊县医院的会诊邀请，一个上午接6个求助电话是常态。作为感染科医生，能帮助临床医生解决疑难疾病，就是一种成就感。”

　　郭如意介绍，他所在的科室，已经有7个人参加了培元计划，其中4个人结业，还有3个人在排队等待参加实践培训。“很多医生想参加，每年报名的名额很抢手。”

环环相扣，懂药、懂细菌不容易

　　培元项目至今已经开展到第十二期理论学习班，培养了2000多名临床医生。

　　2017年11月，培英计划—临床药师细菌真菌感染诊治理论培训项目，在广州启动。培英计划培训项目主要面向临床药师，尤其是感染专业临床药师。近几年我国临床药学事业得到长足的发展，临床药师在医疗机构的认知度、地位在逐步提高，并在发挥其应有的作用，但是当前仍有很多临床药师因为各种原因，尤其自身临床知识的欠缺或相关知识了解掌握的不系统不完全，在临床诊疗中的话语权受到影响，导致自信心不足，不能很好地发挥临床药师在抗感染诊疗活动中的作用，客观上许多临床药师 “蜷缩”在办公室里做一些整理资料、研究性的工作，承担着事后管理的责任。

　　在欧美发达国家，临床药师在医疗机构中有着很高的地位。药品有千千万万，临床医生在用药时，遇到疑难问题都要征询临床药师的意见。临床药师，应该是医院里最“懂药”的人。特别是在感染性疾病的治疗中，药师的作用极其重要。

　　感染性疾病诊疗分三个步骤：第一步，确定是不是细菌、真菌感染；第二步，病原诊断——确定是哪一种细菌或者真菌感染；第三步，要治疗这种感染，应该选什么抗菌药怎么用。这第三步的工作，就需要临床药师的参与。

　　上海华山医院抗生素研究所杨帆教授向《新民周刊》介绍，培英计划至今已经开办5期，有1000多名学员受训。“临床药师缺少抗菌药物系统化的知识培训，培英计划借鉴了培元计划的成功经验，希望学员们在完成理论学习开始和实践培训，最后成为一个真正合格的临床药师。”

　　陈春枚是福建龙岩第一医院的一位临床药师，她所在的医院，有将近两千张床位，是当地一个区域性的医疗中心，对当地医疗事业有着重要的作用。陈春枚说，培训后回到自己的医院，临床药师们用自己的工作证明了专业的价值 。“培训之后，理论知识得到了更加系统的提升，回到医院，我们的工作得到了临床医生认可，有些医生经常会问：你今天来不来我们急诊科？这说明临床药师发挥了应有的作用。”

　　杨小强主任认为，培英计划最终的目的，是培养临床药师的临床思维，也就是从病人病情的角度来考虑用药。“过去临床药师是从药物出发，考虑病人用药，而不是从病人和病情，提供合理用药信息，这是不对的。”懂得疾病和药物知识还不够，要知道“敌人”是谁，还需要实验室里对细菌的辨别。培微计划，是“培立方”中最年轻的项目，但却补上了中国医疗体系中，最容易被忽视的一块短板。

　　培微的“微”，指的是临床微生物学科，在中国的医院里，临床微生物技术人员大多“深藏”在检验科的一角，属于检验科的下属部门。通俗地理解，临床微生物检验主要的作用，就是找到和识别引起感染性疾病的细菌、真菌等微生物的种类，认清了“敌人”，才知道该用什么“武器”能够精准地治疗。在国内，一些基层医院没有临床微生物实验室，即便是大医院，临床微生物技术力量也较弱。在这样的情况下，临床医生在遇到复杂的感染病情时，用药只能凭经验，无法得到实验室提供的用药依据，造成目前治疗过度而诊断不足的现状。

　　《新民周刊》记者日前探访了上海一家大型三甲医院的临床微生物实验室，实验室里有三名技术人员埋头工作。每天，他们要接受300多个样本，医院规范要求在给病人使用抗生素前，必须采样送检，根据感染部位，采集人体组织或者代谢物——血液、尿液、痰液、肺泡灌洗液、活检组织……技术人员对样本中的细菌、真菌等微生物进行鉴定、做药物敏感试验，筛选出细菌有作用的药物。最终，微生物实验室会将这些信息汇总，反馈给临床医生，医生据此判断他的病人是否感染、感染何种细菌、这种细菌对哪几种抗生素敏感。

　　从上面的过程可以看到，临床微生物专业对知道抗生素的合理应用有着非常重要的指导意义。

　　上海瑞金医院临床微生物科主任倪语星介绍，虽然近十多年国内临床微生物学科有所发展，但技术力量还是不够，体现在人手不够、规模不够、技术比较落后。“像瑞金医院这样临床微生物独立建科的医院，全国不到十家。”

　　在这样的背景下，一个专门针对临床微生物技术人员的系统培训，就显得尤为必要。

　　国家抗耐药评价专委会办公室主任、北京协和医院检验科主任徐英春讲到， 只有从基层疾病诊断抓起来、抓好了、把基层做强，才有可能做到“多发病、常见病”诊治于当地，不至于让患者背着包带着钱去大城市看病。

　　国家卫健委合理用药专家委员会办公室副主任、全国细菌耐药监测网负责人刘晓琳介绍，目前，临床微生物实验室的工作除了自动化仪器设备的检测外，还存在着大量人工操作，对技术人员的知识广度、知识更新都有很高的要求，微生物专业技术人员继续学习的需求是很强烈的。2018年，培微计划培训项目以“培微ONLINE”在线学习和“培微专家面对面”实地帮扶两种方式启动。目前，培训在线学习每月两次，覆盖了全国所有省份和地区的近万个学习点，方便了基层医生的学习。“培微专家面对面”的专家团队今年走访了全国17个省的19家医院，到实地了解情况，有针对性的进行培训和帮扶。她介绍，明年培微计划除了保留上面的两个项目外，将开设线下的脱产理论培训和实践课程，让学员的专业能力得到进一步的提升。

　　四川省遂宁市中心医院是一家拥有两千多张床位的大型综合性医院，但在2008年前，医院的微生物实验室只有两个人，几乎没有参加过系统的专业知识培训。遂宁市中心医院临床微生物实验室负责人刘家瑞告诉《新民周刊》，2008年医院加入全国细菌耐药监测网后，这十年中，各种培训陆续开始举办起来。如今，这家医院的微生物实验室已经是一个拥有高学历专业人才的平台。

好课程，从上海到全国

　　抗生素合理使用和细菌耐药控制，是一个复杂而浩大的系统，每一个环节的薄弱，都可能让大坝决堤。

　　说起医院感染控制，最深刻的教训，还是在2003年的SARS疫情期间。在这次疫情中，发生在医院内的感染，带来的损失最大。复旦大学附属中山医院感染性疾病科兼医院感染管理科主任胡必杰说，SARS疫情后，医院感染控制受到了前所未有的重视。从控制细菌耐药的角度看，医院感染控制也非常重要，如果医院感染控制做不好，医院这个原本应该治疗疾病的场所，很可能变成了培养耐药细菌的温床。

　　胡必杰介绍，过去国内医院里的感染控制工作，大多由资深的护士长承担，当时对于医院感染控制的认识，还停留在消毒、隔离的简单认识上，很少有专业医生从事这方面的工作，更谈不上深入的研究。

　　胡必杰在1986年就参加了国内第一个国家层面的系统性医院感染控制培训班，由外国人教课，这个培训班可谓国内医院感染控制的启蒙。然而30年过去了，中国医院感染控制工作还比较薄弱。为了让更多的医生能够对医院感染控制感兴趣，让他们具备系统的知识结构，2015年，由胡必杰等专家发起感控医生研修项目，简称SHIP计划。

　　最初在上海举行的SHIP培训项目，后来扩大到华东地区五省一市，2017年继续扩大范围到全国12个省市。2018年，在国家医院感染质控中心付强主任的支持和推动下，SHIP覆盖到包括军队系统在内的全国31个省市。

　　SHIP计划培训项目，组建了多学科参与的专家组进行授课，邀请感控、感染、临床微生物等多个学科的知名专家，组成了授课专家组，使学员们能主动学习，系统性了解感染诊治、消毒隔离和感染预防、抗菌药物、微生物等知识，真正能做到懂感染、懂感控。感控医生研究项目至今4年，累计培养了500多位学员。

　　另一个从上海火遍全国的学术活动，名为“感染沙龙”。杨帆教授介绍，一位医生不可能通过某一次培训而成长为专家，学习是一个终身的过程。为了让接受“培立方”培训的学员们有一个专业讨论的平台，上海的感染领域专家发起了“感染沙龙”活动，每次邀请专家和学员一起讨论，互相促进，教学相长。

　　上海“感染沙龙”的示范作用，很快被全国各个省市的专业人士借鉴，如今，全国很多省市也开展起自己的“感染沙龙”活动。

　　围绕抗生素合理使用，中国人以最高效的方式，开始了在专业化管理和人才培养上的探索。这些已经被点燃的火种，正在各自成长，期待星火燎原。