越险越勇，挑战第一大癌

撰稿｜黄杨子

　　国家卫健委发布的《国家医疗服务与质量安全报告》显示，2016年，上海一跃成为全国患者流入最多城市，这说明，上海医疗服务的质量、效率，都已经具备了明显的优势。近日召开的“首届亚洲医院创新与发展论坛”上，上海市卫计委负责人透露，今年上海已启动“腾飞计划”，预计在三年内投入近13亿元，用于临床学科建设；未来城市还将发挥亚洲枢纽功能，促进健康服务业向着更现代化、市场化、国际化的方向发展。

　　上海正在建设亚洲医学中心城市，上海在诊治重大疾病上的水平，也是上海医疗服务能力的重要体现。

　　肺癌是中国第一大癌，发病率和死亡率都占据癌症病种的首位。我国肺癌患者在诊断时已多为晚期，年龄矫正后的五年生存率仅16.1%。

　　在上海市肺科医院却有这样一支团队，始终为申城乃至全国百姓战斗在抗击肺癌的第一线。

“中国速度”，为患者赢得生命和尊严

　　癌症，“众病之王”，为患者赢得生机，除了需要手术台上的争分夺秒，更离不开诊疗的精准高效。上海市肺科医院肿瘤科团队，“跑”出了肺癌诊疗的“中国速度”。

　　2008年，有一场“赛跑”，日本医生跑了三年，欧洲医生跑了四年，而中国医生只花了11个月就跑到了终点并设下“路标”。从此，当这类肺癌患者的生命走到这个路口，路标就会告诉他和他的医生接下来该怎么走。

　　这场赛跑，全国有23个研究中心参与协作，是中国医生对世界的贡献，研究的牵头人就是上海市肺科医院的肿瘤科主任周彩存教授。这项国际上第一次对比靶向药物与化疗作用于EGFR突变肺癌患者一线治疗的OPTIMAL研究结果，2011年被登载于国际权威肿瘤杂志《Lancet Oncology》。

　　“通过OPTIMAL临床研究我们发现，针对EGFR突变的肺癌病人，靶向治疗相较化疗能够明显延长肺癌患者的寿命，极大地提升了患者的生存质量。”作为发表该研究成果的亚洲第一人，周彩存的名字不仅被世界同行所铭记，同时，也为世人展示了精准医疗为肺癌病患带来的生存价值。“以前很多人都说，治疗肺癌的医生最可怜，他们所结识的患者朋友都活不过1年。可是通过精准医疗，我们能够找到靶点，从而进行靶向治疗，让病人可以多活3至5年，这在以前是根本无法想象的，我们医生也因此不再‘孤单’。”

　　以临床研究为依托，深入解析肺癌耐药机制和最佳管理路径，也正是周彩存教授团队一直所致力的。肿瘤科团队在国际上首次发现在肺腺癌中肿瘤基因型异质性和组织学异质性共存，丰富了肿瘤克隆进化理论，并再次体现了精准医学在肺癌综合治疗中的重要性。

　　基于瘤内基因型异质性的发现，团队进一步研究发现，驱动基因突变丰度可影响患者的治疗选择。通过这些研究成果，肿瘤科团队在国内建立并完善了驱动基因阳性晚期肺癌精准化治疗策略和全程管理路径。

　　对于驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌患者，化疗联合抗血管生成的治疗策略率先在欧美国家获批，然而当时该策略在中国人群中的疗效仍需进一步验证，因此，BEYOND研究应运而生。该研究同样也是由肺科医院肿瘤科团队牵头的一项国内多中心临床研究,它首次证实抗血管生成治疗联合化疗可以使驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌总生存提高至2年以上，改变了中国晚期非小细胞肺癌一线治疗策略。该研究一经发表，便备受国内外学者关注，并入选“2015年肿瘤学年度十大进展”。同时，基于此项研究，CFDA 批准抗血管生成治疗药物贝伐珠单抗用于晚期非鳞非小细胞肺癌的一线治疗。

　　精准医疗的出现，让肿瘤科周彩存教授团队看见了肺癌诊疗的黎明曙光。“我们取出病人的肺病变组织做检测，当结果证实确有基因突变时，我们就给病人做针对性的靶向治疗，让他们服用靶向药物。那些小小的药片，不仅可以让他们活得更长、活得更好、活得更有尊严，而且也简化了繁琐的治疗方式，他们甚至可以重回工作岗位，把肺癌当作慢性病来治疗。”

　　医院引进了亚洲首台磁导航设备，在国内率先开展电磁导航肺活检，完善了晚期非小细胞肺癌微小标本活检技术，目前已积累逾万例晚期非小细胞肺癌驱动基因突变检测的数据，为肺癌精准医学诊疗策略的实施与推广应用奠定了坚实的基础。

　　精准医疗的推进离不开精准发现。随着胸部CT的广泛应用，临床遇到的肺内小结节越来越多，其病因复杂、病变小，临床表现缺乏特异性，肺小结节的诊治一直是临床上的难点。

　　2017年，肿瘤科团队再次取得突破性成果：基于我国肺癌高发的现状，以上海市肺科医院为牵头单位，全国6家单位共同开展前瞻性、多中心临床合作，完成了国内首次大规模针对中国人群进行肺癌自身抗体分子谱筛查的临床研究。结果表明，肺癌七种自身抗体谱对于实性结节、半实性结节与磨玻璃结节都有90%以上高特异性 ，“以肺癌七种自身抗体为主的血液检查手段，将会被越来越多的应用到肺癌的早期诊断和筛查策略中，进而帮助临床医生发现更多早期肺癌，挽救更多肺癌患者生命与家庭！”周彩存教授对此信心满满。肿瘤科团队首次确认肺癌血清七种自身抗体分子在肺癌早期诊断中的重要临床应用价值，并在502例I期肺癌中再次验证了早期肺癌诊断的敏感性，填补了国内肺癌早期诊断试剂盒的空白。

　　2017年，肿瘤科团队在英国马斯登皇家医院访学期间，应邀在欧洲癌症协会（ECC）和欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）官方杂志European Journal of Cancer上，全面系统地介绍了其团队历时近十年创建的晚期肺癌精准化诊疗路径。对于晚期肺癌患者而言，节约诊疗环节的每一分钟，就是在有效地延长他们的生命。

　　肿瘤科团队，通过近十年的不懈探索和努力，整合全院资源，在相关科室的支持下，充分利用临床研究和大样本资源优势，率先在国内建立并完善了肺癌小标本获取方法及驱动基因快速精准检测路径，使初诊患者从入院到初步确立治疗方案的时间窗提升到4个工作日以内，而这个数据，在欧美国家则至少需要14个工作日！

　　“一个人医术高超可以挽救一小部分患者；一个科室建立一个规范的诊疗流程和质控，则可以挽救一批患者；而证实一种治疗和疾病管理规范，就可以更大范围地挽救一类患者。”周教授说。

科研硕果，为癌症精准治疗打下基础

　　2018年10月25日，肺科医院研究团队取得重要成果，国际顶尖学术期刊《自然》在线发表了肺科医院临床医学转化中心戈宝学教授团队领衔的研究成果，揭示出胞内DNA识别受体cGAS核内全新功能，为开发新型抗肿瘤药提供新思路。肺科医院临床医学转化中心刘海鹏副研究员为这篇论文的第一作者。

　　这是临床医学转化中心多年积累的一次突破性成果。

　　相较于肿瘤细胞，稳定的基因组是健康细胞的重要标记。但是组成基因组的DNA却可以受多种内外源因素影响，如果修复DNA损伤的通路出现紊乱，基因组完整性会被破坏，那么就可能促发肿瘤的发生。

　　研究发现了cGAS一个全新的功能，即能够抑制HR修复和促进肿瘤的形成。以往对cGAS的认识都是集中在免疫上，因此这篇文章也将cGAS的功能推向了一个崭新的领域。

　　“提出一个问题比解决一个问题更重要。”这是该项目的主要贡献者之一刘海鹏副研究员在回顾该研究工作时最大的感慨。

　　肺科医院临床医学转化中心成立于2011年4月，由同济大学医学院和肺科医院合作共建，中心建立的主要目标，是通过临床科研，研究肺部结核病和肺部肿瘤的发病机制和治疗策略，最终为肺结核和肺癌诊断和治疗提供新的手段和方法。

　　上海市肺科医院拥有大量的临床资源，包括丰富的治疗经验和疾病样本，临床医学转化中心就是要将这些优势转化为科研资源，从中获得新的疾病诊疗方法。

　　临床医学转化中心建立后采取了灵活的用人制度，吸引了一批优秀的科研人才进入平台，首批就有4位PI加入团队，现有博士生导师6人，国家杰青1名，长江学者3名。医院还为中心提供了2000平方米的实验室，科研人员可以在中心工作的同时，保持与大学在学术上的密切联系。

　　转化中心自成立以来，取得了一系列科研成果。目前，中心获得国家重点研发计划2项，还获得科技部973项目、十二五重大专项、国家自然科学基金委重点项目、优秀青年基金项目、海外及港澳学者合作研究基金、面上项目和青年基金项目等国家级项目资助32项。

“技术输出”， 向世界展示中国胸外科水准

　　11月20日，上海市肺科医院胸外科手术室外的休息室里，异常热闹。这一天，是胸外科“国际胸腔镜学习班”5岁生日，5年间，25期学习班共迎来76个国家及地区的560名高年资医师，其中三成以上是所在国家、地区学会主席和所在医院的院长或主任。每年五期培训班供不应求，已经提交申请的海外医生，排队需排到一年半以后。他们在肺科医院接受高强度的参观培训，其中还有来自英国、意大利、希腊、南美等国家的10名医生申请了长期进修。

　　外国医生到上海市肺科医院学什么？胸外科主任姜格宁介绍，近十年来，中国外科医生借助微创技术的发展实现了“弯道超车”，用学识和胆识完成了技术上的“逆袭”，在微创外科多个领域中站上了行业的顶峰。在胸外科微创手术领域，全世界的同行都知道上海市肺科医院是一家优秀的国际性培训中心。

　　上世纪90年代伊始，西方发达国家开始探索胸外科微创手术，一开始需要开3至4个孔，并且往往辅助小切口，无法完成病情复杂的大手术。在这个阶段，中国医生们通过学习，很快也可以完成此类手术，并在实践中一步一步挑战极限，将手术的难度范围进一步扩展，直至用单孔，单操作孔微创手术完成传统开胸方式完成的大部分手术。

　　如今，在上海市肺科医院接受微创手术的肺癌患者，相较接受开胸手术的患者住院天数平均减少4.22天；手术时间平均为1.5小时，比传统手术节约40%。

　　不过，永不满足现状的外科医生，特别是双手灵活而又勇于创新的中国外科医生，总想着也许可以开更少的孔，完成同样质量的手术，让病人的损伤降到最低限度。2012年5月28日，上海市肺科医院完成第一台单孔胸腔镜右上肺叶切除手术。团队用真实的手术过程和治疗效果说明，单孔手术可以达到与多孔手术同样的手术时间、手术质量和手术效果，患者却因此而减小了创伤，恢复得更好、更快。

　　2017年，上海市肺科医院13000余台胸外科手术中，94%以上是微创腔镜手术，而这中间单孔手术和剑突下单孔手术量均位列全球领先。

　　“洋医生”来上海学技术，上海医生也走向国际舞台，展示自己的特色。胸外科医师团队，已经受邀在以色列、俄罗斯、德国等多个国家举行的学术会议上做现场手术演示，在23次国际会议中进行手术实况直播。“上海是一个国际化的舞台，我们既要开眼看世界，也要让世界各国的同行通过上海这个窗口看到中国医学的实力。”姜格宁这天感慨说。

　　2016年3月17日下午，上海市肺科医院手术室内除了常规的仪器设备，还多了几台转播设备。通过远程连线，手术实况画面传送到德国柏林Charite大学医院的Campus Charite Mitte（CCM）会议中心里，这家医院是欧洲最大的医院，在那里，两百余位同行观看了手术全程。这是欧洲大陆胸外科历史上首次实况直播来自亚洲的胸腔镜手术，手术室里，上海医生一边做手术一边讲解，同时还要回答来自德国同行的问题。

　　时长90分钟的两台手术连续完成，千万里之外的掌声传回大洋彼岸。世界单孔胸腔镜肺叶切除术创始人、西班牙拉科鲁尼亚大学附属医院胸外科冈萨雷斯（Diego Gonzalez Rivas）教授也在德国观看并参与了这次远程连线手术直播的讨论，他为上海同事的表现感到骄傲而赞叹。

　　这样的国际连线直播，对于上海市肺科医院的医生来说已越来越寻常。此前，医院已向土耳其、美国、墨西哥进行了手术直播，“之所以让国外刮目相看，是因为我们不断创新，不断提升技术。”姜格宁说道。

　　胸外科目前已经有微创胸外科、肺外科、肺移植/肺减容、难治性脓胸外科、纵膈及胸壁重建外科和气管外科六个亚专科，各个专科在各自领域都有了很大的影响力。“中国医生不应妄自菲薄，要有自信，要勇于创新。”姜格宁说。

放疗新技术，让肺癌患者重燃生命希望

　　对于部分不能耐受手术治疗、不能接受靶向药物治疗和化疗的患者来说，放疗是他们获得生存机会、改善生存质量的一种选择，作为专注于肺部疾病、特别是危重疾病诊疗的医院来说，肿瘤放疗不能成为医疗环节中的“短板”。

　　上海市肺科医院放疗科有一支优秀的肿瘤放射治疗团队，近半数医生、物理师均为医学博士，每天服务的肺癌患者超过250人。目前放疗科的学科带头人许亚萍教授曾担任浙江省抗癌协会肺癌SBRT治疗学组组长、浙江省肿瘤放射治疗重点实验室副主任，擅长肺癌的精准放疗，将带领肺科医院放疗科在肺癌的精准放疗，尤其是肺癌SBRT治疗技术质量更上一个新的台阶。

　　不久前，一位70岁的患者就接受了SBRT放疗。老人在体检时被发现左肺癌，因多年肺气肿、老慢支等疾病肺功能差，不能手术治疗。由外科专家、肿瘤内科专家和放疗科专家组成的MDT团队对病人的情况进行会诊后，一致建议老人接受SBRT放疗。经过5次放疗治疗，三个月后复查胸部CT，医生们惊喜地发现老人的肿瘤接近完全退缩，放疗后患者的生活质量没有受到任何影响。

　　类似这位老人情况的肺癌患者数量不少，对于他们来说，新的放疗技术给了他们一盏明灯，让他们重燃对生命的希望。

　　立体定向放射治疗技术（SBRT）属于放疗的一项新技术，它与常规放疗的区别在于：它具有影像引导技术，能够精确地瞄准肿瘤所在的位置；它的精确度达到毫米级，可有效减少对肿瘤周围正常组织的损伤；因为精确度的提高，它可以大幅度提高单次放疗剂量，缩短疗程。

　　到目前为止，已经有近1000例病人在肺科医院接受了这个新的放疗方式的治疗，由于治疗疗程短，基本上5～8次就能完成治疗，毒副反应较小，而且整体治疗费用不高，所以，随着新技术的开展，愿意接受这项新技术的患者数量逐年增长。

　　爱与生命，在这家医院以另一种方式延续着。站在肺癌患者身前，医生们以医学为武器，抵抗一场风暴。