肺炎，压垮老人的最后一根稻草

　　马桶旁装上把手，走廊里没有任何楼梯或者斜坡，床边设置了帮助老人起床的支撑装置……上海市区一家二级医院的老年科，住院病房经过了精心的设计。护士对每一位住院患者和他们的家属做防跌倒教育，护理中也时刻注意预防老人跌倒。

　　防跌倒为什么成为老年科病房“第一要务”？医生会告诉你：跌倒对于老人的危险不仅在于外伤，更重要的是一旦跌倒卧床，本身免疫力低下的老人就马上面临肺炎的威胁，而肺炎，往往是压垮老人的最后一根稻草。

　　上海市区一家三甲医院，呼吸科“一床难求”已经持续多年，到了冬春流感季，床位更加紧张。这里住院的病人中，慢性支气管炎患者占了多数，这种病大家通常称为“老慢支”，老慢支一旦合并细菌感染，或者合并发生心衰，病情很可能快速转变为重症肺炎，救治会变得非常棘手。

　　这些年，我们“谈癌色变”，但事实上全球范围内，肺炎才是疾病负担最重的一种疾病，重症肺炎的死亡率可以达到40%。

　　导致老人住院的主要原因中，肺炎首当其冲。世界各国的流行病学调查和中国的相关数据显示，细菌感染和病毒感染是肺炎主要病因，其中肺炎球菌和流感病毒分别是细菌感染和病毒感染中最重要的病原。

　　找到主要病原是一个好消息，治疗可以更有针对性，更重要的好消息是，肺炎球菌和流感感染都可以通过接种疫苗进行预防。不过在中国，预防肺炎的观念还相对较弱，疫苗接种这种最有效和最经济的疾病预防方式，还没有受到更多人的重视。

肺炎下的上海中年

　　今年45岁的陈静（化名），曾认真地看完了那篇被热传的网络文章《流感下的北京中年》，没想到仅仅一年后，类似的经历就出现在自己身上。

　　陈静是一家外企中层管理者，人生可谓顺风顺水。著名高校毕业后，陈静在海外工作多年，回国后进入外企，凭借优秀的工作表现，成为外企重要部门的管理者。陈静的职业决定了她快节奏的生活方式，每天日程都排得满满的。她经常飞到国外处理事务，在国内也要出差全国各地，生活常态是：“回家打开行李箱，把脏衣服拿出来，换一箱干净衣服，第二天又出差。”但因为热爱这份事业，陈静从来没有因为辛苦而抱怨。

　　忙碌多年，陈静不知道什么叫“后顾之忧”，直到今年夏天母亲生病。

　　十年前，陈静父亲过世，母亲表示想要独自生活，于是留在了老家。“我妈妈退休前是医生，一位知识女性。她喜欢安静，身体也不错，作息规律，她觉得自己生活，看看书、听听音乐，清净舒服。”5年前，母亲80岁，可能是感觉身体健康状况有所下降，主动提出能不能跟女儿一家一起住。“我很高兴她愿意来跟我一起住。”

　　与母亲同住后，陈静得以重温久违的母女温情。不出差的早上，母亲会为女儿女婿准备好他们喜欢的早点，周末如果在家，陈静就陪母亲到公园散散步。

　　今年夏天，生活被一场感冒打乱。一开始，母亲只是有感冒症状，发烧，精神萎靡，陈静带母亲到医院就诊，开了药，回家慢慢休养。两周后，母亲基本恢复。但过了大概一个月，母亲又感冒了，在医生的建议下住院治疗。显然，两次感冒让这位高龄老人的呼吸系统受到了严重的打击，免疫功能变得脆弱，无法抵御外界任何细菌、病毒的骚扰。

　　9月，母亲再次发烧，只用了一天时间，就卧床难起了。母亲已经无法自己到医院，陈静拨打了120电话，请求急救车的帮助。送到医院，母亲被诊断为肺炎，立即住院治疗。这一次，病情比此前严重很多，医生用了大量的抗生素，才慢慢控制住病情。病床上母亲的虚弱程度，是陈静从未见过的，有时候甚至出现短暂的神志不清。

　　自从母亲住院，陈静推掉了一些不是那么紧急的工作，下班后尽量到医院陪伴母亲，但这段时间有一个重要的海外会议陈静必须参加，让她两难。幸好，临近出差时间，母亲病情逐渐稳定下来。“最后我还是去了，但提前回国，别的同事还没走我先走了。”

　　肺炎对于母亲这样的高龄老人意味着多大的危险，陈静非常清楚。《流感下的北京中年》里，作者的父亲只有60岁，身板硬朗，却被突如其来的流感击倒，流感引发的重症肺炎最终夺走了他的生命。母亲的病床边，陈静常常也有自责的想法：是不是工作太忙没有照顾好母亲，是不是应该早点让母亲打肺炎疫苗和流感疫苗……

　　住院两周，母亲总算退烧，各项检查指标趋于正常，可以出院回家了。“母亲身体明显大不如前，现在只能在房间里少量活动，出门靠轮椅，住家阿姨24小时照顾着。”半年前还在为自己准备早点的母亲，如今完全需要别人的照顾，这让陈静感慨万分——所谓“岁月静好”，都是因为家中老人健康，而别人眼中光鲜的中产生活，在疾病面前是有那么点不堪一击的。

袭击最脆弱的一老一小

　　陈静的经历，恐怕是众多中年人的共同经历，家中老人生病，可以瞬间让一个城市家庭乱了方寸。

　　有统计数据显示，老人肺部感染的死亡率为36%，而80岁以上老人肺炎的死亡率则在50%以上，是80岁以上高龄老人的首位死因。复旦大学附属中山医院呼吸科教授何礼贤告诉《新民周刊》记者，世界卫生组织2018年发布的一个公报中，对2016年世界人口死亡原因做了排序，十大死亡原因里下呼吸道感染排第四位，下呼吸道感染主要就是肺炎。在低收入国家中，下呼吸道感染带来的死亡率位居第一位，高收入国家中下呼吸道感染死亡率排第六位。我国台湾地区2017年的人口死亡原因排序，第一位是肿瘤，第二位是心脏病，第三位是肺炎。

　　中国成年人肺炎流行病学调查资料比较缺乏，但临床医生对这一点这毫不怀疑：如果65岁以上老人患肺炎住院，必须谨慎对待，一旦转为重症肺炎，则预示着很大的生命风险。这也是本文一开始所述，医院老年科病房把预防老年人跌倒、预防肺炎发生作为头等大事的原因。

　　肺炎为何会成为压垮老人的最后一根稻草？这要从社区获得性肺炎致病病原说起。

　　2019年在西班牙召开的欧洲呼吸学会（ERS) 2019年学术年会（ERS2019）上，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长瞿介明教授向全世界同行分享了报告《从病原学角度看重症CAP临床诊治进展》。瞿介明教授牵头的这项重症社区获得性肺炎CAP流行病学研究，目前已经得到部分阶段性成果。“研究发现，中国重症肺炎患者的致病原因中，病毒和细菌感染是最主要的病因；病毒里的流感病毒和细菌里的肺炎球菌感染，是最主要的病原；其他的非典型病原体中，支原体和衣原体排第一。上面这三个结论跟国际上的情况相一致。”

　　中国人对2003年非典疫情引发的恐慌记忆犹新，当时的疫情由一种过去从未出现过的病原体——SARS病毒引起，因为早期没有鉴别出这种病毒，而且病情凶猛，造成了高病死率的惨痛后果。与非典疫情中的病原体相比，社区获得性肺炎最主要的病原体并不是陌生的敌人，医学对肺炎球菌和流感病毒已经有了相当多的研究。

　　早在1881年，近代微生物学奠基人路易·巴斯德（Louis Pasteur）和另一位生物学家G. M. Sternberg，就从患者痰液中分离出肺炎球菌。肺炎球菌可以定植在我们的鼻腔里，如果你的免疫系统健全，那么这种细菌并不会让人生病。肺炎球菌通过呼吸道飞沫传播，一个喷嚏，就可以让肺炎球菌从一个人传播到一群人。

　　当肺炎球菌遇到一个免疫力有缺陷的人，那么它就可以突破屏障，进入血液，来到各个器官。肺炎球菌进入下呼吸道可以引起肺炎；穿过血脑屏障，可以引起细菌性脑膜炎；穿过肺泡上皮细胞、侵袭血管内皮细胞进入血液，可以引起菌血症和脓毒血症；它还可以从鼻咽部移行进入鼻窦，引起鼻窦炎；通过咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。

　　肺炎球菌广泛地存在于我们的环境中，可以说每个人都不可避免地接触它，免疫力未发育完全的婴幼儿和免疫功能退化老人，是感染肺炎球菌并致病的高危人群。

　　据WHO统计，每年全球约有880万5岁以下儿童死亡，其中约 47.6万死于肺炎球菌感染。在发展中国家，肺炎球菌脓毒血症和脑膜炎的病死率可高达20%和50%。世界顶级医学期刊《柳叶刀》2009年发布的一项报告显示，我国5岁以下儿童中，每年有174万儿童被肺炎球菌袭击，其中有3万多名儿童因此夭折。肺炎球菌引发的脑膜炎，还会带来严重的后遗症，中国台湾肺炎球菌性脑膜炎患儿后遗症的发生率为52.6%，后遗症包括智力迟钝、听力丧失、神经缺损、运动障碍、癫痫发作等。

　　老人，同样是肺炎球菌感染主要袭击的对象，在欧洲和美国，成年人社区获得性肺炎住院病人中，约30 % -50 %的病人是因为肺炎球菌感染。

　　由中华预防医学会疫苗与免疫分会编写的《肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识(2017版) 》指出，成年人易感人群和危险因素，包括年龄＞65岁。也就是说，65岁以上的老人，是成年人中肺炎球菌感染的主要风险人群。

　　据2015年中国卫生统计年鉴显示，2014年全国肺炎出院人数为187.3万，病死率为0.64%；出院病例中，5岁以下儿童占63%，60岁以上老年人占16.7%。这些数据再次印证，肺炎球菌带来的疾病威胁，主要在一老一小。

　　在中国，还有一些与西方国家不同的风险。中国家庭，隔代照顾的情况比西方更为常见，祖辈往往长时间和孙辈生活在一起，这样的生活方式让老人和小孩之间肺炎球菌的相互感染风险，变得更大。

　　何礼贤教授告诉《新民周刊》，尽管这些年中国肺癌高发，让人们谈癌色变，但从总体发病率和疾病负担来说，肺炎对整个社会和家庭带来的总体负担更高。“肺炎带来的经济负担超过其他一些慢性病，包括一些肿瘤。”

流感季肺炎“杀伤力”加倍

　　可以放大肺炎杀伤力的，还有流感。肺炎死亡率与流感暴发的曲线，可谓同频共振，显示出极强的相似性。

　　根据美国国家卫生统计中心（NCHS）死亡率监测系统的数据，2018年-2019年流感季，流感和肺炎的死亡率略高于预期。而近三年来，根据CDC数据，不管是正常流感季还是流感大暴发，肺炎导致死亡的病例数高于流感导致的病例数，而且两个数据的变化趋势惊人地一致。

　　据报道，在美国流感流行季节中，约50%的死亡病例死于肺炎，其中绝大部分是肺炎球菌感染所致。德国社区获得性肺炎监测网络的一项数据也显示，与纯流感相关性肺炎相比，合并肺炎球菌感染的患者，死亡率更高。

　　以上这些数据可以说明，肺炎球菌合并感染是流感季肺炎致死的主要病因。

　　中国的情况又是怎样呢？我国学者做的一篇汇总分析，研究了1950年-2006年有关流感与细菌感染的相关文献，研究结果显示，肺炎球菌是流感合并感染的最常见致病菌。其中，流感大流行期间肺炎球菌占流感合并感染40.80%；季节流感期间肺炎球菌占流感合并感染的16.60%，均远高于其他致病菌。

　　这个研究表明，在中国，流感合并肺炎球菌感染，也是最常见的肺炎合并感染。

　　肺炎球菌与流感病毒可谓沆瀣一气，里应外合地加重患者的肺炎病情。研究认为，流感病毒可以损伤下呼吸道上皮层，使细菌更容易定植，并且流感病毒导致的其他病理变化，也有利于肺炎球菌致病。反过来，肺炎球菌也可以增强病毒的致病力。

　　因此，在流感季，各大医院呼吸科会比平常更加忙碌，就诊患者更多，而且病情较重的患者也会比平时要多。

　　接种疫苗，最经济有效的预防

　　今年的欧洲呼吸学会（ERS) 学术年会，主题是“预防”，刚刚从西班牙回到上海的瞿介明教授，在接受《新民周刊》采访时特别强调了肺炎预防的重要性。“目前肺炎球菌是有疫苗可以预防的，在所有细菌性肺炎中，肺炎球菌疫苗的预防效果非常清晰，世界各国都推荐重点人群接种肺炎球菌疫苗。”

　　瞿介明教授认为，婴幼儿和老人，是肺炎球菌疫苗接种点的重点人群。“老年人接种肺炎球菌疫苗，不仅可以降低肺炎的发生率，即使发生肺炎以后，有了疫苗的保护，也会减轻肺炎的严重程度，改善患者治疗的愈后。”瞿介明教授介绍，很多国家推荐流感疫苗和肺炎球菌疫苗联合注射，可以为老人等重点人群带来更好的预防效果。

　　中国有大量的患有呼吸道慢性病的患者，其中老年患者居多，如果老人本来就患有哮喘、慢阻肺、肺间质纤维化、支气管扩张等慢性病，或者老年人有心脏疾病或者肾脏功能不全等问题，就更加需要接种疫苗来预防肺炎的发生，降低合并感染带来的疾病风险。

　　除了老人和小孩，自身有免疫缺陷的青壮年，也要非常警惕肺炎球菌感染，这些特殊人群也应该是疫苗接种的重点人群。瞿介明教授认为，患慢阻肺的病人不管年龄多大，都有必要接受肺炎球菌和流感疫苗的接种预防。

　　此外，预防接种的重点人群还包括呼吸系统疾病方面患有慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者；慢性心脏病患者；糖尿病；慢性肝病和肝硬化患者；慢性肾功能衰竭、肾病综合征患者。免疫功能受损的HIV感染者，血液肿瘤患者、泛发性恶性肿瘤患者，器官移植和骨髓移植受者也包含在内。

　　《肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识(2017版) 》中还特别提到，吸烟是成年人感染肺炎球菌的最大的独立危险因素，吸烟可能导致口腔产生肺炎球菌定植，随着年吸烟量的增加，患肺炎的风险也会增加。

　　由中华医学会呼吸病学分会修订的2016版《中国成人CAP诊治指南》，是指导临床医生规范化诊治的技术指南。其中关于预防的内容中特别指出：“肺炎球菌疫苗，可减少特定人群罹患肺炎的风险。13价肺炎球菌结合疫苗可覆盖我国70%-80%的肺炎链球菌血清型，有良好的免疫原性。”指南还提到：“联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗，可降低老年患者的病死率。”

　　据了解，目前中国市场上有2种肺炎球菌疫苗：13价肺炎球菌多糖结合疫苗(PCV13)和23价肺炎球菌多糖疫苗(PPV23)。PPV23在2岁以下儿童中免疫效果较差，且无法通过重复接种增强免疫效果，因此国际上多数国家将免疫效果更佳的13价肺炎球菌多糖结合疫苗纳入国家免疫规划，为儿童、中青年和老年人接种。目前13价肺炎球菌多糖结合疫苗已在全球160多个国家获批上市，其中超过125个国家将其纳入本国的国家免疫规划。

　　对于老年人群体，肺炎球菌引发的社区获得性肺炎发病率高、治疗难度大、死亡率高，接种PCV13疫苗可以更有效地预防该类疾病，已经有112个国家批准PCV13疫苗在全人群中接种。在我国，PCV13目前仅批准在2岁以下婴幼儿中使用，未来随着更多基于本国临床使用证据的出现，这种疫苗也有望扩展到老年群体接种。

　　一叶知秋，随着2019入秋第一波冷空气的到来，流感疫苗接种的高峰时段开启。去年，中国很多大城市曾出现过流感疫苗供不应求的情况，今年国庆后，上海疾控部门早早向公众公布，疾控部门已经全力为市民接种流感疫苗做好准备工作。

　　经过多年的科普宣传，接种流感疫苗预防流感的观念如今已经深入人心，但与流感疫苗同样重要的肺炎疫苗，很多人还并不熟悉。“我们医学专业人员和媒体都有责任，让更多的公众了解接种肺炎球菌疫苗的重要性。”瞿介明教授说。