养老机构“缺医少药”解决了吗？

　　家有老人，最怕的就是生病无法照料。

　　面对深度老龄化，上海早在2005年就提出和实践“9073”养老服务模式，即90%由家庭自我照顾，7%享受社区居家养老服务，3%进入养老机构。

　　通常，生活能够自理、比较健康的老人，可以居家养老；而生活难以自理、长期需要医疗照护的老人，家人照顾起来难度大，或者没有条件照顾，很多家庭会选择养老机构。

　　进入养老机构的老人往往是医疗需求最多的老人，但过去传统的养老机构一般只能提供生活护理，老人如果需要医疗护理或者一些基本的治疗，必须由家人送到医院。对于体弱的老人来说，从养老院到医院看病，既存在风险、不便，也给家人带来很大的负担。

　　逐渐地，一些养老机构通过与社区卫生服务中心合作的方式，以及内设医疗机构的方式，向老人提供医疗服务。到了2015年，上海市政府明确提出鼓励有一定规模的养老机构设置内设医疗机构，并对养老机构内设医疗机构提出了硬要求。

　　养老机构提供医疗服务，不仅是政府的要求，也逐渐成为老人的家庭在选择养老机构时最看重的一点。

　　经过几年的实践，上海的养老机构中医疗服务的情况如何？过去“缺医少药”的问题解决了吗？记者近期对一些养老机构进行了采访。

医疗，养老院里最硬的刚需

　　中午1点多，上海市杨浦区福象新江湾城老年福利院的医务室里，护士正在分药，这是他们每天例行的工作。我们平常在医院药房拿药时，一般也就领个四五盒、七八盒药，但在这里，每一个塑料筐中起码装着几十盒各种各样的药，胶囊、片剂形形色色，每一个筐里是一位老人一个阶段的用药。

　　几十个装满药品的筐摆在桌面上，场面可谓“壮观”。全院260多位老人，几乎所有人都需要服药。

　　护士告诉记者，药是家属在医院开好送进来的，福利院的医务室负责保管和发药。头一天，护士将老人第二天的药准备好，如果需要吃三次，就分装在三个小圆盒中，医务室将分装好的药发给主管护士，主管护士再交到负责老人的护理员手中，并监督护理员按照要求给老人服用。

　　分药的过程需要耐心和细致，有的老人一次用药就有好几种甚至十多种，有的老人还需要服用中药；到了服药的环节，一些失智老人不仅不知道该吃什么药，有的还会抗拒吃药，这就需要护士和护理员一起帮助老人服药。

　　分药和帮助老人定时、遵医嘱服药，是养老机构里最基本的医疗服务，整个过程需要医疗护理的专业知识，任何差错都会给老人健康带来风险。

　　养老机构里，还有许多更加专业的医疗照护需要。

　　杨浦区纪念路上的日月星养老院里，不久前一位老人腹泻，这让家属和养老院都非常着急。“这位老人在我们养老院住了两三年了。他患癌症，心脏也不好，之前可以起床活动，这次出现腹泻后，只能卧床了。”日月星养老院的内科医生邵医生说。

　　受到疫情影响，带老人去医院看病不方便，而且老人身体虚弱，家人也担心去一趟医院反而加重了病情。这个时候，养老院自己的医护团队就发挥了重要的作用。“我们对症给老人采取了一些治疗措施，时刻监护他的病情变化，几天以后老人症状逐渐减轻了。”

　　邵医生说，老人由他负责，非常信任她。就算是下班在家休息的时间，老人有不舒服也会打电话向她咨询，老人的家人有任何问题也会给邵医生打电话，咨询医生的意见。有医生在养老院里，家人放心很多。最近疫情基本控制，家属向养老院送去一面锦旗表示感谢。

　　如果说老龄化的社会里机构养老是刚需，那么养老机构中的医疗服务则是刚需中的刚需。一家养老院负责人告诉记者，200多位老人入住的养老院，几乎每周都会有救护车到院的急救，而家属带去医院看病的情况，则是天天都有好几位。

　　在福象新江湾城老年福利院的办公室里，院长刘丕展示了一张床位入住情况的示意板。按照相关标准，养老机构提供的护理等级分为重度、中度和轻度，这张图上，重度护理用红色表示，中度护理用黄色表示，绿色表示轻度护理。放眼望过去，红色的标签几乎占了展示板一半的面积，重度护理中失智老人又占了绝大多数。

　　这家养老机构2017年11月开业运营，很快床位就基本住满，而最快住满的就是专门收治失智老人的区域，目前全院有110多位失智、失能老人。

　　失智、失能老人的护理，很大程度上需要专业医护力量的帮助。刘丕院长说，失智失能老人护理也是居民对养老机构服务需求最大的部分，这些老人不仅生活护理难度大，还经常需要就医，而他们的这些特殊医疗服务又不是普通医院能够提供的。

　　杨浦区日月星养老院院长黄炜说，通常家属到养老院咨询情况时，首先问医院是否有医生护士，这些年家属对养老院护理水平的要求越来越高，医疗服务的需求越来越迫切。黄炜院长说，作为中高端养老院，日月星养老院的收费不算低，但对于那些老人需要医疗照护的家庭来说，如果养老院能提供基本医疗服务，老人不必经常去医院就医，平常的疾病风险有医护人员管理，总体算下来还是“划算”的。

医生护士时刻在床边

　　上海在居家养老、社区养老上投入了大量的资源，基本上身体还不错的老人，都会选择留在社区养老。因此真正需要到养老机构的老人，身体都比较差，对医疗服务的需求大。

　　为了方便老人就医，目前有两种方式解决养老机构内老人的就医问题。一种是养老机构与基层医疗机构建立合作关系，基层医疗机构医护人员上门为老人服务；另一种则是内设医疗机构，养老机构自己聘用专职医护人员。

　　第一种方式看起来容易实现，但现实中养老机构发现，社区医疗机构不可能提供24小时的医疗服务，医疗机构在服务养老机构上积极性也不是那么高。近些年，养老机构内设医疗机构的做法逐步普及，上海市民政部门对一定规模养老机构内设医疗机构也有了明确的要求。

　　浦东新区，上海市老龄人口最多的一个区，截至2018年底，浦东新区户籍老年人口95.38万人，占总人口的31.5%，早已步入深度老龄化。截至2019年年底上海有100岁及以上老年人口2729人，100岁及以上老年人口最多的区还是浦东，有百岁老人560人。

　　上海市浦东新区浦惠明川养护院（原上海市浦东新区老年特护院），是上海市、浦东新区两级政府养老实事项目，是上海市目前规模较大的以失智失能老人照护为主，兼顾医疗、康复、康乐及科研等功能的公办养老机构。

　　浦惠明川养护院院长顾卫英接受《新民周刊》采访时介绍，目前上海市所有的养老机构中，综合性养老机构占大多数，主要接收失智失能老人的养老机构很少。所谓失能老人，很多是卧床或者无法自理的老人，其中还有常年依赖胃管、食管生存的老人，这样的老人单单提供生活护理是远远不够的。

　　浦惠明川养护院内设医疗机构有6名医生、9名护士，在养老机构里算是医护人员比较多的。医生每天查房，了解老人的健康状况，医生团队还会为老人制定康复计划，提供康复训练方面的服务。“比如失能老人，手抬不起来或者身体某个部位有活动障碍，为了防止发生肌肉萎缩等等问题，医护人员要为老人制定详尽的康复计划。”顾卫英说。

　　她介绍，医护人员在养老院内的值班类似医院，保证24小时有医护人员在院内。因此老人常规的医疗照护，养老院内的医疗团队都可以完成，除非遇到新发疾病或者病情变化，需要进行检查和进一步治疗的情况，才需要送医院。“比如需要CT检查，我们是内设医疗机构，没有这样的设备和服务。”

　　顾卫英告诉记者，这家养老院正在将其中一栋楼进行改造，准备申请建立养老护理院，这样，养老院内就有了性质上属于医疗机构的“院中院”。有了养老护理院后，养老院的医疗服务能力将得到进一步提升。

　　杨浦区老年人口总数在上海市位居第二，截至2019年底杨浦区60岁以上户籍老年人口40.21万。多年来杨浦区非常重视养老事业的发展，截至2019年底杨浦区共有养老机构（含长者照护之家）65家，机构数量在全市排第二、中心城区排第一。

　　2020年1月召开的杨浦区第十六届人民代表大会上宣读的政府工作报告显示，2020年杨浦区将新增养老床位600张，改造认知症老人照护床位50张。

　　杨浦区民政局养老服务科科长章伟向《新民周刊》介绍说，杨浦区共有养老机构60多家，目前有内设医疗机构的养老机构18家。“杨浦区养老机构床位利用率相对是偏高的，在90%左右，像我们区的社会福利院，一床难求。大概5年之前，养老床位更加紧张，‘十三五’期间杨浦区新建完成的养老床位数占目前总床位数比例超过40%。”

　　章伟介绍，杨浦区人口密度大，很多家庭住房条件有限，家庭内无法照料老人的情况相对多，因此对养老机构的需求比较大。

　　章伟认为养老机构中内设医疗机构，目前主要的作用是为老人提供安全保障和慢性病的管理，有的可以提供医学康复服务，受限于医疗机构服务项目和能力，如果遇到需要诊断、急救等情况，老人还是需要到院外的医疗机构就医。

　　记者在福象新江湾城老年福利院的康复治疗室看到，各种康复设施和设备，与医院里康复科的配备基本一样，硬件条件非常不错。这家养老院一共有3名医生和4名护士，其中1名内科医生和1名中医科医生是全职医生，还有1名康复科医生采取多点执业的方式在养老院工作。

　　目前养老院内设医疗机构基本都开通上海医保，因此老人在费用方面也没有太大负担。

养老院“养”医生不容易

　　养老院有医生护士，对于老人来说无疑提供了健康和生命保障，但从养老机构的角度而言，医护人员的人力成本是一个不小的负担。

　　杨浦区日月星养老院2007年3月开始营业，从建院就配备了医护人员，当年9月接入医保。养老院最初有3名医生7名护士，现在发展到7名医生13名护士，不仅是内设医疗机构较早的养老院，也是医护团队人数较多的养老院之一。2016年这家养老院的内设医疗机构按照卫生部门标准化建设要求进行了升级，2019年上海市企事业单位内设医疗机构能力提升评审中，这家养老院内设医疗机构被评为A类。

　　医护团队服务能力强成为了这家养老院的竞争优势，很多家属就是冲着养老院能提供专业的医疗照护而选择日月星。但黄炜院长也坦言，养老院“养”这么多医护人员，人力成本在全院人力成本中占了很大一块。“医生护士就业，可以选择民营医院，可以选择其他的医疗机构。他们到养老院来工作，自然要求不低于市场薪资水平的薪资，钱少了就招不到人。”

　　黄炜院长说，作为民办养老机构，收费可以根据市场人力成本以及其他成本的上涨而上调，保障医护人员的薪资水平，从而保障人员的稳定性。

　　邵医生原本在安徽一家基层医疗机构工作，由于丈夫调动到上海，她跟随丈夫举家搬到上海。一次偶然的机会，邵医生看到日月星养老院招聘医生的信息。“当时特别好奇，以前不知道养老院也招医生。”了解到养老院内工作的内容以及提供的薪资后，邵医生欣然决定到养老院上班。她说，养老院里的工作范畴和压力和她过去在基层医疗机构类似，收入水平也让她满意。

　　事实上，养老机构里像邵医生这样30多岁年纪的医生并不多，养老机构里的医护人员，多数来自退休人员再就业。

　　招聘医护人员特别难——公办养老机构的负责人对这一点感触很深，而招人难最大的原因就是养老机构给医护人员的薪资，无法达到其他医疗机构的水平，简单地说，在养老机构里做医生护士，钱太少。

　　福象新江湾城老年福利院院长刘丕介绍，他管理的这家养老院性质属于“公建社营”，养老院由政府出资建设，但运营则通过招标最终交给太平养老产业管理有限公司。养老院全部约300张床位均用于接收上海市老年照护统一需求评估的“保基本”服务对象，床位费加护理费与同等水平公办养老院的收费标准基本相当。

　　根据“保基本”的定位，按照相关标准，养老院收费每人每月在5000元左右，而且几乎不调价。

　　刘丕院长说，养老院的运营成本中，人力成本超过一半，而每名医护人员的人力成本要比护理员高很多。“一名全科医生在上海就业，市场上能够提供的薪资水平在到手12000元左右，这样的人力支出对于我们这样的养老院来说压力就比较大。”他介绍，政府对内设医疗机构有一些补贴，对专技人才也有一定的人才补贴，但这些补贴相较于医护人员人力成本而言，作用不是太大。

　　浦东新区浦惠明川养护院2019年1月1日转型为“公建社营”养老院，由上海浦惠养老服务发展有限公司接手并管理。和福象的情况类似，养老院定位为“保基本”，因此收费比较低。

　　养老院9名医生中1人为上海退休医生再就业；有一对夫妻医生因为子女在上海安家，提早退休搬到上海；还有2个年轻人是医学院校毕业生，之前在养老院实习后被养老院留下。顾卫英院长说，养老院招聘医生吸引力不够，很大部分靠“机缘”。接下来养老院希望壮大医护队伍，但要从社会上招聘医护人员还是很难。“我还想招人，招聘启事挂在网上好些时间了，也没有招到合适的，主要原因还是养老机构的工资没有吸引力。”

　　尽管目前养老机构内设医疗机构的建设面临种种困难，但各家养老院还是在根据各自不同的定位、属性和特色，摸索着院内医疗服务的发展模式。不管怎样，市场的需求——在养老这个领域就是家属和老人自己的需求，都要求养老院提供更好的医疗服务，有需求的地方，探索和创新就不会乏力。