这种“一点就着”的传染病，从未走远

　　24小时的时间，会发生什么？

　　平均每天，世界上大约有38.4万新生命诞生；平均每天，世界上有16.1万人去世。

　　生命如此珍贵，但有一种疾病，能在发病后24小时内夺去人的生命；儿童是这种传染病的高危人群，50%病例和死亡发生于5岁以下儿童；即使幸存，仍有高达20%的人因后遗症而终身残疾。

　　它影响所有年龄段的人群，2017年全球新发约500万病例、造成29万人死亡。

　　这种传染性疾病，名叫“流行性脑脊髓膜炎”，简称“流脑”。

　　这种传染病的名称对今天的年轻人来说已不是那么熟悉，年轻的父母们可能只在孩子的疫苗接种本上才会见到。然而，目前疫苗并未覆盖流脑致病菌的所有菌群，流脑疫苗的研发和推广必须得到持续重视；若掉以轻心，流脑疫情随时可能卷土重来。

　　4 月 24 日是“世界脑膜炎日”。脑膜炎球菌是导致细菌性脑膜炎的重要致病菌之一，由脑膜炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎被称为流行性脑脊髓膜炎。全球性公益组织脑膜炎组织联盟（CoMO）今年推出的宣传海报上，就是一只钟面，醒目的数字“24”，提醒我们始终保持对流脑的警醒。

流脑仍在零星出现

　　2008年2月27日某地一个17个月大的男婴发热、呕吐，父母于早上和中午两次带他去私人诊所就诊，按照感冒和胃肠炎治疗。下午2点左右，孩子仍呕吐，病情不见好转，父母又带他到当地卫生院救治，仍被考虑为胃肠炎，服用一些药物后，孩子并没有好起来，身上还出现瘀点、瘀斑，下午5点左右，在去医院的途中，孩子死亡。

　　后来尸检证明，这名孩子的死因正是流脑。孩子从发病到死亡，仅仅经历了12小时。

　　“流脑目前确实处于低流行状态，但我们不能因为报告病例数不多就忽视它。它发病迅速，症状凶险，对人群尤其是低龄幼儿的生命健康有严重损害。”首都医科大学附属北京儿童医院、北京市儿科研究所微生物研究室主任姚开虎接受《新民周刊》记者采访时说。

　　流脑是急性化脓性脑膜炎的一种，由脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎双球菌）引起，容易造成流行暴发，故而被称为“流行性脑脊髓膜炎”。流脑是我国法定乙类传染病。

　　流脑病程进展迅速，然而低龄幼儿患病后，症状可能并不明显，初期容易与其他病例混淆，有很大几率被误诊；若诊断和治疗不及时，流脑有可能在24小时内让孩子经历从发病到死亡的过程。

　　姚开虎分析：流脑在出现神经系统症状和休克等症状之前，往往会表现出一些不典型的、非特异的感冒症状，这个时间段其实很难鉴别诊断为流脑，除非患者有典型的接触史或是提供了流行病学史。同时，在目前的低流行状态下，许多医生较少接触流脑案例，做出正确诊断的难度也比较大。

　　上述病例身上出现的瘀点、瘀斑，是流脑临床诊断中非常重要的线索。“在流脑流行的年代，如果出现了这种瘀点、瘀斑，基本上就可以诊断为流脑。当时有一个很特殊的检测方法，就是在瘀斑的旁边用针扎一下，用玻片按压渗出点，在显微镜下看有没有脑膜炎奈瑟菌，有的话就支持了流脑的诊断。”姚开虎说。

　　不过，除了大约2/3的流脑患者可能出现特征性的瘀点、瘀斑以外，流脑的其他临床表现与其他细菌引起的细菌性脑膜炎比较也没有特异性。

　　脑膜炎奈瑟菌不只引起脑膜炎，也可以引起其他炎症，包括心包炎、菌血症、脓毒败血症等。脑膜炎奈瑟菌导致流脑时，累及的是人的中枢神经系统，如救治不及时，即使免于生命危险，也可能留下严重的后遗症，包括听力丧失、认知障碍、视力障碍、运动缺陷、智力发育迟缓等，将给人带来终身影响。目前幸存的流脑病例中，留下后遗症的比例可高达20%。

　　姚开虎介绍了2020年北京儿童医院救治的一起流脑案例。是一个4个月大的婴儿，持续发烧两三天，到北京儿童医院时已经处于昏迷和抽搐的状态。之前的就诊医院没有做出有效诊断，北京儿童医院的接诊医生看到孩子身上的瘀斑后，立即想到可能是流脑，采集标本后立即采用了抗生素治疗。第二天，孩子就苏醒过来，后来的血培养结果证明，孩子感染的就是流脑。

真实的流脑病例数被低估

　　流脑对公共卫生的威胁巨大，因为不只是儿童容易感染流脑，如果没有疫苗的保护，全年龄人群都普遍易感。

　　历史记录中，我国在1938年、1949年、1959年、1967年-1977年发生过全国“流脑大流行”。其中，1967年我国流脑感染病例数超过304万，死亡人数超过16万；那次疫情中，感染人群主要是青年。

　　2004年底，安徽的芜湖、滁州、安庆、巢湖、合肥等地陆续发生了流脑局部聚集性疫情。自2004年12月20日至2005年1月28日，安徽全省累计报告发生流脑病例61例，死亡5例。当时的病例年龄多在13-18岁之间，以中小学生为主。

　　引发流脑的脑膜炎奈瑟菌的宿主只有人类，一般通过呼吸道飞沫传播。防治流脑的难点在于，有些人感染脑膜炎奈瑟菌不一定发病，人感染携带脑膜炎球菌后，是否发生流脑等疾病取决于感染细菌的毒力，以及宿主本身的免疫力，包括针对宿主是否有针对该细菌保护性的血清抗体。

　　姚开虎指出，我们目前看到的流脑病例报告数据有可能比实际病例少。原因在于上报病例要求必须有病原学证据，也就是要对脑膜炎奈瑟菌做培养等检测，检测到该细菌后才能确诊为流脑。但流脑发病过程迅猛，为了救治病人，医生常常不能等到培养结果出来之后再用药，甚至来不及或无条件采集样本做送检，有些病例并没有得到有效诊断。实际上临床上诊断的细菌性脑膜炎，能够确定病原的不过30%左右，还有相当多的病例无法明确到底是何种细菌感染。

　　中华医学会儿科学分会神经学组在《儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识》中说明的诊断流程中，也认可对儿童细菌性脑膜炎患者采取经验性抗菌药物治疗。

　　而一旦用抗生素杀死了病菌，也就无法再从病原学上确诊流脑了，这个病例就不能作为流脑上报到法定传染病报告系统里。

疫苗立下汗马功劳

　　鉴于流脑的发病过程迅猛、危害很大，及时确诊难度较大，接种疫苗是人们应对其威胁的最好办法。世界卫生组织在相关立场文件中表示：“药物可以预防密切接触者发生继发病例，但继发病例一般只占流脑总病例数的1%-2%，因此药物预防对控制大多数地方性或流行性的流脑来说价值不大。接种疫苗是控制流脑唯一的理想措施。”

　　事实证明了这一点。我国的A群脑膜炎奈瑟菌多糖疫苗于1975年开始研制， 1980年研制成功，不良反应轻微，保护效果大于90%。

　　同时，疫苗的广泛接种可以让人群保持较低的发病水平，让流脑的发病高峰不再明显。数据显示：在流脑疫苗广泛应用之前，我国每8-10年出现一次较大流行，每3-5年出现一次较小流行；疫苗接种广泛推行之后，我国当前只有局地零星散发。

　　脑膜炎奈瑟菌可分为12种血清群，95%的流脑病例由其中的A、B、C、W、X、Y血清群引起。流脑疫苗的研制过程中，针对一种血清群的疫苗并不能对其他血清群的脑膜炎奈瑟菌起到免疫保护作用。

　　现实中，由于疫苗广泛接种，疫苗包含血清群的传播流行被压制，其他血清群可能出现流行。例如，在前述2004年安徽流脑疫情之前，我国推行的流脑疫苗是A群。但引起此次流脑传播的主要是C群脑膜炎奈瑟菌，这是我国当时新发现报告的流行菌群。自那以后，含C群流脑疫苗的推行速度开始加快。

　　近年来，我国流脑病例血清群开始呈现多元化流行特征。对2015年-2019年的病例研究分析结果显示：B群流脑病例较多，A群病例总体呈减少趋势，C群呈先减少后上升趋势，W群呈增加趋势，Y群开始出现。

　　其中，0-4岁病例中A、C、W、Y群均有分布，尤其1岁以下的婴儿的流脑发病率和死亡率最高。

　　之所以要重点关注不足1岁的婴儿的流脑感染，是因为他们可能处于保护的空白期。姚开虎向《新民周刊》记者表示：年龄越小发生流脑的风险就越高；同时预后可能更差，因为年龄越小，症状在早期阶段就显得越不典型，很难及时诊断和治疗。

　　早期流脑流行的时代，母亲很多时候都是小时候感染过流脑或者有反复隐性感染暴露，所以母亲在孕后期通过胎盘给新生儿的抗体水平往往比较高，可以在一定时间范围内给孩子提供保护，这是母传抗体的保护作用。姚开虎指出：而现阶段很多母亲是依靠她们小时候接种疫苗来获得抗体，等到她们生育的时候，抗体水平已经比较低了；同时，因为流脑已经不再流行，她们在日常生活中缺少反复隐性感染机会，身体难以维持高水平的抗体。

　　在这种情况下，新生儿获得的母传抗体水平本身比较低。随着孩子年龄的增长，抗体水平会进一步下降。研究证明，孩子两三月龄时，母传抗体已不能达到免疫保护的水平了，此时孩子感染细菌后发生流脑的风险增大。

　　然而，我国目前最新的免疫规划中，第一针流脑疫苗是在6月龄时接种，这给小于6月龄的婴儿留下了一个无保护的“空白期”。前述4月龄的病例还没有达到接种月龄，未能通过疫苗获得免疫力。同时，我国当前的免疫规划流脑疫苗是A+C群的二价疫苗，尚未覆盖W、Y等血清群，而后者已经开始在我国的婴幼儿中出现感染病例。在一些其他国家和地区，已经把覆盖ACWY血清群的四价流脑疫苗纳入免疫规划。

“世界无流脑”还有多远？

　　理论上，流脑疫苗覆盖更多的血清群，就能为人群提供更全面的保护。不过在现实中，疫苗研制仍然存在技术难关；同时，推广疫苗的成本也是不得不考虑的因素。

　　疫苗种类、品牌比较多，各种疫苗的免疫接种程序不一致，医生在推荐时使得接种者在选择时容易产生困惑，这是当前我国流脑疫苗面临的实际情况。

　　除了覆盖的血清群数量不同，流脑疫苗还有“多糖”和“结合”的种类之分。我国目前免疫规划流脑疫苗是多糖疫苗。

　　结合疫苗的普遍接种可以降低脑膜炎奈瑟菌的携带率，而多糖疫苗对于脑膜炎奈瑟菌携带率的下降几乎没有明显影响。

　　中华预防医学会在《中国脑膜炎球菌疫苗预防接种专家共识》中指出：2岁以下儿童接种多糖疫苗的免疫应答反应较弱，且保护力的持久性较短；相比之下，结合疫苗更能激发2岁以下儿童的免疫应答，保护力较久。因此，专家共识建议全面开展流行病学、疫苗学和卫生经济学等多方面研究，在流脑疫苗接种策略修改时应考虑结合疫苗替代多糖疫苗的科学性和可行性。

　　目前，我国民众能选用的各种流脑疫苗产品免疫程序不统一，第一针接种年龄有2月龄、3月龄、6月龄等不同选择，接种的总剂次也存在2剂次、3剂次不等的情况；免疫规划疫苗与非免疫规划疫苗如何衔接、多糖疫苗与结合疫苗如何衔接，都会给疫苗接种带来困扰。

　　这也是上述《专家共识》呼吁解决的现实问题：应该统一疫苗说明书推荐的免疫程序。

　　同时《专家共识》提出：当前，B群为全球流脑主要流行血清群之一，近年来中国B群流脑病例上升趋势明显。国际上已广泛应用B群流脑疫苗；而中国尚无此类疫苗，应加强引导和重点支持该类疫苗的研发。

　　另外，为了简化免疫程序，减少注射剂次和发生不良反应的风险，节约成本，应加强流脑联合疫苗的研发和推广，实现“一针等同于几针”的效果。

　　在不少免疫规划的专业人员看来，我国现在的流脑免疫规划是6月龄只有A群的接种，而A群的发病率现在降得很低了。其他的血清群包括C群、B群、W群、Y群等有上升的趋势，所以从整体的角度来说应该是用多价疫苗来防控流脑，这应该是未来发展的方向。多价疫苗的使用，能够起到最大的效率，能够控制最多的疾病。

　　关于对疫苗的认识，姚开虎表示，人们可能还存在两方面误区。一方面是认为“非免疫规划疫苗就不重要”。

　　具体到流脑疫苗而言，出于各种因素的考虑，我国目前的免疫规划疫苗是多糖疫苗；而结合疫苗都是非免疫规划疫苗。专家共识指出，对小婴儿来说，接种结合疫苗比多糖疫苗更具优势，结合疫苗没有纳入免疫规划并不是它不重要或预防效果差。另一方面是认为“越贵的疫苗就越好，免疫规划疫苗是免费的所以不好”，这显然也不对。实际上，只要是获得国家批准上市的疫苗，在安全性和有效性上都是相当的。人们可以根据自身的具体情况和医生的专业建议，自主选择接种免疫规划或非免疫规划的流脑疫苗。

　　2020年10月，世界卫生组织提出“到2030年战胜脑膜炎”的目标，表达了三个愿景：消除细菌性脑膜炎的流行、减少因疫苗可预防的细菌性脑膜炎而造成的病例和死亡、减少因任何病因引起脑膜炎后的残疾并提高生活质量。

　　在随之发布的“全球路线图”中，世卫组织指出了实现这一目标的“五大支柱”：疾病监测、预防和控制疫情、诊断和治疗、为受脑膜炎影响的人提供支持和护理、宣传和参与。其中，疫苗接种是预防和控制疫情的关键手段。在制定和实施流脑免疫策略时，要充分考虑到不同地区和人群流脑流行菌群的特征；在研究流脑流行菌群变异的过程中，也应加强脑膜炎球菌疫苗免疫效果评价。

　　五个支柱起到组织行动的作用，同时也是相互关联的：诊断与监测密切相关；监测为预防和控制疫情提供信息；在治疗期间进行诊断时就应开始对患者和家属提供支持和护理；宣传和参与对于每个支柱的成功都是必不可少的。

　　疾控专家表示：世界卫生组织战胜脑膜炎的“全球路线图”中，“五个支柱”里，“第四个支柱是：加强脑膜炎患者的康复，提高生活质量。人的生命很重要，但要有质量地生活。这一点很重要。另外，我们还要加大宣传、沟通，让更多的老百姓、公众知道脑膜炎，知道它的危害，知道如何有效防控、如何科学接种疫苗”。(记者 王煜)