从未有过的挑战—— 救治患新冠的高龄老人

　　2022年上半年，新冠肺炎疫情在国内此起彼伏，疾控部门对2月下旬上海地区新发感染的病毒基因组进行检测后确定，上海此次疫情病毒溯源为新冠病毒奥密克戎BA2.2变异株。

　　尽管奥密克戎BA.2亚系的毒性较弱，但在香港地区的奥密克戎疫情中已经证实，未接种疫苗的人，尤其是老年人，在感染后进展为重症病例或出现死亡的可能性仍较高。

　　面对新冠病毒，老年人是一个脆弱的群体。事实上，不仅仅在中国，如何救治患新冠的高龄和合并多种基础疾病的老人，成为全世界应对新冠肺炎疫情的一大挑战。

为什么老人成了新冠重症的主要群体？

　　4月下旬，91岁高龄的任老先生因核酸阳性转入上海的一家方舱医院。在方舱医院期间，老人突然出现呼吸急促和意识模糊的症状，随即被120转运至上海市静安区闸北中心医院。

　　入院时，老人已处于昏迷状态、心动过缓状态，根据检查结果，老人被初步诊断为新型冠状病毒肺炎（重症），同时还合并有I型呼吸衰竭、下肢静脉血栓、电解质代谢紊乱、肝肾功能不全、糖尿病、严重营养不良等病症，情况十分危急。

　　在无法联系到家属的情况下，医院综合内科ICU立即组织医护力量投入抢救，ICU团队立即给予患者吸氧、心电监护、开通静脉通道、解痉平喘等一系列对症抢救。因为老人本身就患有多种慢性病，因此整个治疗期间，病情犹如过山车一般跌宕起伏，专家组全力以赴，终于从死亡线上挽回了任老先生的生命，任老先生不仅恢复了意识，在连续两次核酸检测阴性后，已经顺利出院。

　　疫情暴发以来，高龄感染者的安危备受关注，降低高龄并有基础疾病人群的转重率极为关键。任老先生无疑是重症高龄患者中的幸运儿，然而，对于感染新冠病毒的老年人来说，死亡风险依然不可忽视。

　　美国疾控中心的研究数据显示，相较于18—29岁的年轻人，65—74岁人群的住院风险提高了4倍、死亡风险提高了65倍，75—84岁的人群住院风险提高了8倍、死亡风险增加了140倍，85岁以上的人群，住院风险增加了12倍，死亡风险提高了340倍。

　　近期我国多地发生的疫情数据也证实了这一点。在感染人群中，80岁以上老年人没有接种疫苗的，病死率高达16%。在目前的重症和死亡病例中，有慢性基础性疾病的患者和老年人出现的比例也相当之大。

　　为什么老人成了新冠重症的主要群体？

　　有着30多年免疫工作经历的中国疾控中心免疫规划首席专家王华庆，在接受媒体采访时分析：

　　一方面，老年人大多伴有基础性疾病，比如说糖尿病、高血压等，从早期研究结果来看，新冠病毒可以侵犯大多数组织和器官，受到病毒攻击时病情会更重一些。老年人感染新冠病毒，导致原有基础性疾病进一步加重，而且会使他严重的合并症进一步增加，重症和死亡的风险也在增加；

　　另一方面，生理基础决定了老年人反应弱，疾病临床表现过程和普通人不一样，比如在其他人感染之后可能发烧会马上凸显出来，告知身体有感染的风险，但是老年人发烧率和其他人相比比较低，一旦出现症状可能就比较严重了。在这种情况下，有一些老年人失去生命，其实跟发现得晚有关系。

　　还有一个原因，一部分老年人对接种新冠疫苗有顾虑，老年人群中疫苗接种率不高。

　　全国地区间差异也比较明显，当新冠病毒出现感染时，对于接种率比较低的地方，80岁以上人群风险就比较大了。

　　实际上，即便是上海，老年人的疫苗接种覆盖率仍然较低。2022年5月6日，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈赛娟院士、张欣欣以及复旦大学附属华山医院张文宏在国际顶尖医学期刊《柳叶刀》发表了题为《上海为应对当前 COVID-19 大流行中的 Omicron 浪潮而采取的拯救生命的努力》的文章。

　　文章中介绍，上海拥有2500万人口，总体疫苗接种覆盖率已超过90%；然而，在上海580万60岁以上的人群中，接种疫苗的比例为62%，而只有38%接种了疫苗加强针。截至2022年5月4日，在503例新冠死亡病例中，只有25名患者接种了至少一剂新冠疫苗。死亡患者的疫苗接种率仅为4.97%。

　　因此，院士和专家们认为，如果不采取严格的公共卫生措施，包括大规模病毒核酸检测和抗原筛查，在方舱医院和隔离酒店分别隔离感染病例和密切接触者，以及对疫情严重地区实行封控，那么在没有接种疫苗的老年人中的重症病例和死亡人数可能会很高。

　　而上海对疫情严格而全面的控制策略，实际上是为了减少感染人数，为重症新冠病例提供早期诊断和充分治疗，从而将病死率降至最低，并为疫苗的全面接种赢得时间。

如何降低老人重症、死亡率？

　　根据香港卫生署5月12日公布的信息，从2021年12月23日至2022年5月11日，香港暴发新冠肺炎疫情期间，不接种疫苗的人群病死率是3.04%，接种两剂次疫苗的病死率为0.17%，接种三剂次的病死率是0.04%，后两者与不接种人群相比分别相差18倍和76倍。

　　另外，疾控机构对今年春季吉林市暴发聚集性疫情的病例进行了专项研究，研究结果显示，重症病例中没有接种疫苗和没有全程接种疫苗的人数占到78%。

　　目前，在我国“坚持动态清零”全方位综合防控新冠肺炎疫情的阶段，如何进一步加强疫苗接种，减少老年人因感染导致重症和死亡的概率，成为防控工作的重点之一。

　　近段时间的上海市疫情防控工作新闻发布会，也曾多次强调接种疫苗的重要性和迫切性。在5月28日的发布会上，上海市疾控中心副主任孙晓冬介绍，根据我们对现有数据的初步分析，在本轮疫情中的18—59岁的重症病例中，他们完成新冠疫苗基础免疫和加强免疫的接种率分别为47%和23%，明显低于阳性感染者的总体接种水平，与未接种疫苗者相比，在完成基础免疫或者完成加强免疫的人群中，其感染新冠病毒后发生重症的风险均可降低90%左右。

　　在60岁及以上的重症病例中，新冠疫苗的基础免疫和加强免疫的接种率分别只有8%和3%，大幅低于18—59岁人群，疾控部门分析发现，在60岁及以上人群中，完成基础免疫者感染新冠病毒后发生重症的风险可降低60%以上，如果完成加强免疫，则其感染新冠病毒后发生重症的风险可降低达90%。

　　基于这个数据，孙晓冬建议，符合条件的老年人，在合适的时候尽快接种新冠疫苗，如果已完成基础免疫满6个月，应尽快接种加强剂次。

　　除了疫苗接种能够有效减少老年人重症和死亡病例之外，治疗新冠肺炎的特效药也被寄予厚望。

　　清华大学药学院院长丁胜认为，长期应对新冠病毒是要通过疫苗和药物的“组合拳”，但它们各自发挥的作用是不同的。他进一步解释，疫苗是整体应对传染病最有效的措施，它发挥的是识别病毒、预防感染的作用；而抗新冠药物则是用来治疗新冠肺炎，是提供给新冠病毒感染者的治疗选择。丁胜的观点得到了不少业内人士的认同。

特效药物给医生救治带来信心

　　5月1日，上海曙光医院西院定点救治医院里，百岁老人吴奶奶迎来出院的日子。4月24日，吴奶奶因感染新冠病毒收治到曙光西院，因为伴随着高血压、高血糖、高尿酸血症等多种基础疾病，刚入院的她十分虚弱，经评估后被收入专收基础疾病较多、病情较重的二病区。

　　针对奥密克戎变异株发病表现，结合老年发病特点，在国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》基础上，在国务院联防联控机制上海工作组专家的指导下，上海制定了老年危重症患者专家共识，建立了中西医专家共同组成的市级多学科专家组，“一人一策”指导临床诊疗。

　　尽管奥密克戎感染者以无症状、轻症为主，然而不可忽视的是，轻型和普通型新冠肺炎，并且伴有进展成为重症风险的高风险人群，比如老年人群，仍有一定的重症率、死亡率，这部分感染者需要给予特效药治疗。

　　4月21日，世界卫生组织（WHO）在《英国医学杂志》上更新了Covid-19治疗指南，这是WHO第9次更新该指南。指南中指出，对于可能发展为重症以及有极高住院风险的患者，比如未接种疫苗、高龄或免疫抑制者，唯一强烈推荐的方法就是使用奈玛特韦片/利托那韦片组合Paxlovid。

　　这个建议基于两项RCT的研究结果，两个研究共纳入3078名新冠感染者。数据显示，采用Paxlovid治疗后，受试者的住院风险降低了85%。除了更高的防重症率，Paxlovid比起其他同类药物有着副作用更小、方案更易于管理的明显优势，这也是为什么WHO此次强烈推荐Paxlovid的原因之一。

　　因明确的疗效，自获得美国食品和药物监督管理局(FDA)的批准至今，Paxlovid已经成为了医生患者的第一选择。供应紧张问题得到了缓解后，2022年4月10日至5月14日的四周时间里，美国Paxlovid使用增加了315%以上。

　　Paxlovid也是我国最早获批上市的新冠口服药，早在2月11日，国家药监局就根据《药品管理法》相关规定，按照药品特别审批程序，进行应急审评审批，附条件批准辉瑞公司新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装进口注册，用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者，例如伴有高龄、慢性肾脏疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重症高风险因素的患者。

　　3月17日，首批2.12万盒Paxlovid正式进入中国。3月21日，根据吉林省疫情发布会介绍，吉林省工信厅紧急采购1万盒Paxlovid已于20日晚到达长春。吉林省卫生健康委副主任张力表示，按照临床治疗专家的意见，符合适应证的患者应用尽用，应用早用。

　　吉林省人民医院感染科主任张维杰是首批支援吉林市抗疫工作的两位专家之一，他在3 月2 日晚上10 点接到了上级指令，于当晚12 点连夜出发，赶往吉林市支援抗疫，一直工作到吉林市疫情基本控制。

　　张维杰主任支援的吉林医药学院附属医院是吉林市最先完成改造、最早投入使用的定点医院，历时62 天累计救治患者1916 人次，这里集中收治阳性的血透病人，共收治新冠透析患者165 人次。奥密克戎疫情中血透病人也是重症率和死亡率都非常高的高危人群。

　　张维杰主任介绍，对于重症患者，医院采取了氧疗、抗凝药物、康复期血浆，以及小分子口服药物奈玛特韦片/ 利托那韦片等治疗方法，有200 多人接受了小分子药物的治疗。

　　张维杰主任工作的吉林省人民医院，是长春市的新冠救治定点医院，本轮疫情中收治新冠感染者3700 多人，其中400多人接受了辉瑞口服小分子药物奈玛特韦片/ 利托那韦片的治疗。

　　“奥密克戎变异株的传染性是原始毒株的13 倍，感染人数大，对于患有基础疾病的感染者来说，对生命安全的威胁是比较大的。”张维杰主任表示，特效药物的出现给救治带来了很多的信心。

　　根据国家卫健委赴吉林医疗救治组统计数据显示，Paxlovid用药后平均转阴时间在服药后的3.8 天左右，随着病人的转阴和病毒载量的下降，器官功能遭受的病毒攻击下降，临床直观反应效果良好。

　　《新民周刊》还了解到，目前Paxlovid 已经投入上海养老机构使用。近日，上海市新型冠状病毒肺炎疫情防控工作领导小组办公室印发了《关于养老机构试点使用Paxlovid 药物的通知》，要求各区卫健委指定一家区定点医院负责辖区内养老机构中阳性患者试点使用新冠治疗药物Paxlovid 的相关工作。（记者 周洁）