奥巴马的立法奇迹

　　等候医改合宪审查结果的福克斯和CNN记者一看到撰写意见的人是首席大法官罗伯茨，几乎不假思索地根据多年司法报道经验，抢发了“个人医保义务条款被判决违宪”这条“即时消息”。这天早上，罗伯茨不仅发表了一个美国数十年内最重要的判词，也引发了近年美国新闻史上最大的乌龙：福克斯和CNN同时失手，多年跟踪最高法院的资深记者没有想到，素称保守派的大法官罗伯茨会支持国会规定个人购买医保的义务，从而以五比四的多数判决，承认了2010年美国医改核心内容的合宪性。

　　至此，这场医改战斗，在艰难闯过了众议院投票、参议院投票、参议院临时改选变局、白宫签字和最高法院合宪审查所有这些关卡之后，终于暂时鸣金收兵。奥巴马完成了一项从1920年代胡佛总统开始直到他的前任小布什总统都没有破关的任务：他签署的医改法案将第一次把美国的医改覆盖率达到接近100%的水平。暂且不论医改内容的好坏，奥巴马的这项成功可谓美国立法史上的一宗奇迹。

　　熟悉美国立法程序的人都知道，像医疗总体改革那么复杂、讨好了这一个利益集团就得罪另一个利益集团的法案，要通过所有这些关卡是多么不容易。撇开众议院不谈，单是为了凑齐参议院过关所需的六十票，就需要法案的支持一方在一百人的参议院里占有六十票或者更大的优势 ，而美国两大党里面很少能够有一方拿下六十票参议院席位，通常都是五十几票对四十几票这样的微弱优势。而且更要命的是，只要有一个参议员公开威胁说自己将发表无休无止的演说不让投票辩论结束，从程序上来看就能让整个提案限于停滞，除非议长确信手头有六十票支持者可以投票中止辩论。而综合医疗改革这样涉及医院利益集团、医师利益集团、护士利益集团、保险公司利益集团等等错综复杂关系的法案，自然也就很容易会被其中一两个游说势力影响，轻易拖死在参议院。

　　而一项提案在参众两院都通过之后，倘若当届总统大笔一挥否决，议会还必须以三分之二多数的投票结果才能推翻总统的否决令，将法案推向实施。假如法案运气好，通过了白宫这一关，接下来还很可能面临反对方的违宪起诉，直到最高法院核准不违宪才能暂时庆祝胜利通过。无怪乎，虽然自胡佛总统开始，八十多年来美国每一届总统都向公众推销过自己的整体医改方案，他们的方案却都一一倒在了这个漫漫征途上的不同地点。而奥巴马之所以能做到别人没能到的事情，和他2008年总统大选时候的政治风向及其个人行事风格是很有关系的。

　　2008年中间摇摆选民不仅在奥巴马和共和党对手麦凯恩之间的总统选举战中选择了前者，也在联邦议员选举中选择了民主党的议员，从而把参议院民主党外加民主党盟友的人数提到了关键的六十票。民主党深知,这种权力很可能是两年后的中期选举就会失去的。既然“过了这个村就没这个店了”，何不赶紧推动他们最关心的医疗改革？这是医疗改革会在奥巴马上台后发生的重要原因。

　　医改能过关的另外一个特点，则和奥巴马总统的参议员出身有关。1993年克林顿就任美国总统之后，第一夫人希拉里卖力推动的医疗改革方案根本连国会的正式辩论程序都没进入，直接在议院委员会里就被搁浅了。 这部分是因为克林顿夫妇来自州长背景，对国会立法程序运作的复杂过程不甚了了。处世灵活的奥巴马则不同，他倾向于不搞“白宫设计”，而是让民主党的议员们自己去设计推动不同的医改法案，最后哪个法案能在国会过关他就签署哪个，反正一个能被两院同党最后通过的法案总归差不了。哪怕最后通过的个人医保义务条款是奥巴马本人在竞选时候明言反对过的，他也会有足够的灵活度来签署这个自己反对过的医改计划。

　　不考虑法案本身能否达到改善国民健康、减缓医疗费用上涨的效果，仅从能否打破两党政治僵局、把一个全面医改法案通过的角度看，奥巴马的实用主义造就了美国立法史上的奇迹。（作者为加州大学洛杉矶分校公共卫生学院研究员）