新冠该怎么治？

　　设想回到两年多前，病毒学家、医学专家、经济学家、社会学家试图预测刚刚出现的新冠病毒将如何影响世界，他们拿从古至今一场场传染病疫情作为比较，但恐怕依旧没有一个人的答案接近今天我们看到的世界。

　　所有国家无不深受其困。2021年夏天的东京奥运会上，全世界最健康、身体素质最顶尖的冠军们站上领奖台时，也不得不用口罩阻挡这微小到肉眼根本无法看见的病毒。

　　人类已经有100年未曾遭遇如此巨大的传染病疫情，几代人后，对病毒的恐惧原本已经封印在了历史书上，新冠病毒的出现再次唤醒我们基因中对“瘟疫”的记忆。

　　疫情波及两年多后，我们对未来疫情的控制该悲观还是乐观呢？

　　不少学者给出的答案是乐观的，因为今天的世界毕竟与100年前相比发生了翻天覆地的变化。与历史上的任何一次传染病疫情相比，针对新冠病毒的疫苗、药物研发和上市应用得更快，防控措施采取得更及时，而且人们总体的营养水平、医疗技术、防护物资都要比过去好太多。

上图：上海交大医学院附属仁济医院南部院区新冠救治定点医院，2022年4月来，ICU病房70岁以上患者占51%，有基础疾病患者约占96％。

　　目前全球的主要新冠病毒奥密克戎，让防控变得困难，但近日复旦大学闻玉梅院士在一场科普讲座中特别提到，要纠正对新冠病毒奥密克戎毒株的恐惧心理，因为全球的科研工作者都在跟踪该变异，全球合作让我们更容易掌握毒株的变异方向和特征，我们有办法阻断病毒的传播。“对这个病毒我们要防但不要怕。”

　　当然，新冠疫情的流行仍会持续一段时间，这对全球各国的防控措施、预防、治疗仍会是巨大的考验。特别是治疗上——如果新毒株传播力依旧很强，那么我们对提高治疗效果的期待就会更高。从疫情一开始就备受瞩目的新冠特效药已经问世并在很多国家使用，其研发速度和审批速度都开创了历史，而目前看来治疗效果也得到了肯定。

　　今年3月14日，国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，最新版指南被国内专家一致认为是科学性最强、最有效的一版指南。其中，两种特效药奈玛特韦片／利托那韦片组合包装，安巴韦单抗／罗米司韦单抗注射液被列入指南中，给临床一线医生用药指明了方向。

　　国内新一轮疫情中，患有基础疾病和未注射疫苗的高龄老人是发展为重症的高风险新冠感染人群，由此，尽快阻止病毒的繁殖、阻断病情的发展，就成了减少重症、减少死亡的关键一环。

　　接下来，在老年人群中普及疫苗接种、储备特效药、应急预案的优化升级等等将成为控制疫情的基础。

　　我们那么渴望回到疫情前的生活方式，靠什么回去？靠的是科技的进步、靠医疗机构的应急处置能力提高，靠每一个人的信心。

从“白肺”拉锯到救治“其他疾病”

　　“白肺”——武汉疫情中医生们最害怕听到的词语，一旦患者影像报告显示“白肺”，那么这位患者就“难”了。

　　2020年武汉疫情初期，《新民周刊》采访了多位参与救治的一线医学专家和医生，在描述那些发展为重症甚至最后死亡的患者的救治过程时，他们说得最多的一句话是：“几个小时前还好好的，突然就不行了。”这句话背后，正是新冠第一代毒株的特征。

　　当时的新冠病毒致病性强，可以直接到达下呼吸道——肺，导致患者血氧饱和度在很短的时间里断崖式下降，医生发现异常时往往已经回天乏术。

上图：上海市杨浦区中通雅苑老人和小孩有序排队做核酸检测。摄影/种楠

　　这种单刀直入的感染方式让初代新冠毒株威胁的人群不分年龄，不少身强体壮的年轻人也未能幸免。

　　国务院联防联控机制综合组专家、东南大学副校长邱海波是武汉疫情中的国家专家之一，后来全国各地比较严重的疫情，他几乎都参与指导。今年4月邱海波来到上海。

　　《新民周刊》2020年采访邱海波时，他描述了新冠患者一个特殊的病程叫“沉默的低氧血症”：病人自己主诉不明显，他自己感觉没有太难受，他会说有点憋气，但不是太严重。如果医生这个时候去测病人的血氧饱和度，其实已经很低了。

　　一开始医生们没有发现这个特征，一些病人没有来得及抢救，当大家发现这个与以往疾病不同的特点后，立即开始采取措施。邱海波当时说：“在没有特效药的情况下，重症医学专家团队探索出关口前移、俯卧位通气等等阻止病情恶化的有效方法。”

　　今年5月13日邱海波接受央视主持人白岩松采访，谈到了武汉疫情以后新冠肺炎患者症状上的改变。

　　他说，武汉疫情中重症率为19.5—20%，武汉疫情后重症率下降到5%—7%，奥密克戎变异株导致的疫情中，重症患者在感染者中所占比例是0.6%。邱海波表示，本轮疫情最大的特点是，重症患者出现在高龄以及有基础疾病的人群中，尤其是血液透析、肿瘤放化疗的患者、还有未接种疫苗的人和高龄孕产妇中。

　　邱海波介绍说，虽然重症率有所下降，但由于感染人数基数大，重症患者的救治压力仍然很大。从上海的疫情看，死亡病例占感染者总数的比例，仍然要比季节性流感高十倍。

上图：上海临港方舱医院华山医疗队医疗组长陈轶坚正在询问一位老年患者的情况。

　　感染者病情恶化的原因从新冠导致“白肺”到新冠引起的其他基础疾病恶化——这就是新冠病毒两年来在人群中不断传播后发生的改变，它已经不是直接攻击人的呼吸系统，对于全程接种疫苗、免疫功能完善的青壮年而言，威胁可能变得小一点，但如果是小孩、老人、患有其他疾病的脆弱人群，那么新冠就成了加重基础疾病恶化的“助推器”，给这些脆弱群体带来生命危险。

保护本已脆弱的人群

　　4月中旬，一批从养老机构转运的新冠感染者进入上海临港方舱医院，作为一个方舱病区的医疗负责人，复旦大学附属华山医院抗生素研究所陈轶坚医生立即交代医护人员要重点关注这些老人。陈轶坚后来回顾说，这一批高龄病人住院时，是他在临港方舱医院工作的整个过程中压力最大的时期，因为老人们基本都患有多种基础疾病，本身身体状况就非常差，感染新冠病毒后，他们转为重症的概率要比其他人群高很多。医护团队必须时刻监测老人们的身体指标，给予他们及时的治疗。

　　上海本轮疫情中，高龄老人和基础疾病患者是重症和死亡的明显高危人群。

　　4月17日这天的新闻发布会介绍，截至4月16日24时，上海市在定点医疗机构接受治疗的重型患者有16例，1例33岁，其余均为老年人，最小的70岁，最大的93岁。有1例已全程接种疫苗，其余均未接种新冠肺炎病毒疫苗。

　　年龄最小的33岁新冠感染者，患有严重自身免疫性疾病，血液透析状态，入院时CT显示患者肺部病灶广泛并伴有心包积液，经过积极的抗病毒对症支持，联合中医药治疗，目前患者肺部影像学有改善，相关基础疾病还在积极治疗中。

　　其他老年重症患者均合并严重基础性疾病，包括糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢阻肺、严重肺部细菌感染、肺栓塞等。

　　4月17日当天，上海有三位新冠感染者死亡，均为高龄，同时合并急性冠脉综合征、糖尿病、高血压、脑梗后遗症等严重的基础疾病，均未接种新冠肺炎病毒疫苗。

上图：一批符合出院要求的市民从方舱医院出院回家，上海集中隔离点医疗救治组组长、上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长陈尔真向他们竖起大拇指以示鼓励。摄影/丁燕敏

　　上海本轮疫情累计感染者超过60万人，死亡近600人。邱海波介绍，上海的重症患者中，以新冠症状为主的大约占15%，因新冠导致其他基础性疾病加重的大约占85%。那么，治疗的重点就来到了新冠“刺激”其他基础疾病恶化上。

　　奥密克戎引起的新冠疫情中可以看到，脆弱的老人、孩子、基础疾病患者、孕产妇……是新毒株可以带来严重后果的高危群体，所有的预防和救治措施，围绕着保护他们展开。

阻断病情加重的进程

　　目前的研究显示，在减少重症率这一点上，现有的新冠疫苗效果是明显的。无论是灭活疫苗还是其他技术路线生产的疫苗，都可以明显地降低重症率。

　　但有一个矛盾的地方是，脆弱人群又是疫苗接种率最低的人群。

　　国家卫生健康委的通报，截至5月12日，全国60岁以上老年人新冠病毒疫苗接种约2.3亿人，接种覆盖率86%、全程接种率82%，与全国人口接种覆盖率91%、全程接种率89%相比，依然偏低。

　　根据上海市新冠肺炎疫情防控工作第192场新闻发布会的数据，截至5月22日，上海60岁及以上人群新冠病毒疫苗完成全程接种的覆盖率是62.11%，其中完成加强免疫接种的覆盖率只有39.26%。近日，上海疫情得到有效控制，疫苗接种工作重新启动。

　　奥密克戎毒株传播力非常强，因此感染者基数会比较大，在这样的现实情况下，对特效药阻止感染者病情加重的期待更加迫切。

　　4月29日，国务院新闻办就坚持“动态清零”做好疫情防控工作有关情况举行新闻发布会，国家卫生健康委疫情应对处置工作领导小组专家组组长梁万年说，如果中国疫苗接种覆盖率较高，各地都做好了医疗资源、隔离床位、有效药物、物资供应、应急机制等方面的准备，同时有效药物可以广泛使用，病毒不出现更坏的、新的变异，而是更加温和，死亡风险是可以承受的范围，利用“动态清零”留出的时间窗口，做好这些相关的准备，一定能够战胜新冠肺炎疫情。

　　截至5月8日，国内已批准6个新冠病毒治疗药物上市。3月15日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，将小分子特效药纳入。复旦大学附属华山医院感染科主任、国家传染病医学中心主任张文宏教授认为第九版诊疗方案是迄今最为科学的一版方案。

　　5月23日，张文宏教授在中华预防医学会第七届呼吸疾病预防与控制学术会议上作了题为《新冠肺炎全球流行背景下我国防控策略的实施》的演讲。关于“药物治疗”，他表示：“抗病毒治疗、抗炎治疗、抗凝治疗，这三大治疗应该是全球公认的最为主要的药物性治疗。国际上除了推荐抗病毒治疗的几个药物之外，还推荐了免疫治疗、抗凝治疗。所以未来如果仍然有机会对奥密克戎的挑战进行还击的时候，这几大治疗是关键。只要掌握这几大治疗，再加上我国特有的中医药疗法，对付奥密克戎基本上已经有把握了。”

史无前例的速度研发新药

　　人类千万年与病毒、细菌的斗争中，有输有赢，当一种特效药物出现，我们就能在总体上获得胜利。成功的例子有抗生素的发明用于对付细菌感染，当然，也有一些疾病至今未能消灭，比如艾滋病。

　　2020年新冠疫情发生后，中国科学家第一时间分享了病毒基因序列，全球科研工作者开启疫苗和特效药的研发。

　　中日友好医院曹彬教授在今年2月发布的一篇文章中介绍，截止到2021年11月，COVID-19新药研发管线很多，有264个抗病毒候选药物，可以分成三大类：一、疫苗类药物，二、抗新冠病毒的蛋白类药物，三、小分子药物。

　　他认为口服抗病毒药物上市后预计有广泛的应用前景，因为其使用方便、临床获益证据比较充分。

　　清华大学药学院院长丁胜今年4月在“经观讲堂”发表题为《我们需要什么样的新冠疫苗和药物》的演讲，他表示：“可以肯定的是，长期应对新冠病毒是要通过疫苗和药物这个‘组合拳’，但它们各自发挥的作用是不同的。”

　　丁胜回顾说，疫情暴发后，要迅速开发出特效药，首先想到的途径是“老药新用”。“老药新用”的优势是速度快，局限性是针对性有限。

　　瑞德西韦是最早出现的一个“老药新用”，该药原本是针对埃博拉病毒开发的。但最后瑞德西韦并没有在临床上大规模使用，背后有多个原因，比如该药物需要静脉注射、不能口服，而且药物价格高得惊人。

　　还有一种针对艾滋病病毒靶点的药物，一开始被认为对新冠病毒有效，后来被证明没有显著的效果。

　　和其他疾病的药物研发一样，新冠特效药的研发也经历了大浪淘沙，只不过这个过程就像开了“倍速”，时间大大地缩短。丁胜介绍，有两个靶点很快成为研发的热点靶点，其中的主蛋白酶3CL就是后来获批的辉瑞Paxlovid的靶点。

　　丁胜说，目前，Paxlovid一天服用两次，共5天的服用周期，相对而言是比较简单。从更理想的角度来看，如能做到一天服用一次，会更方便。

　　2021年11月5日，辉瑞制药宣布了自己特效药的临床试验结果：奈玛特韦片/利托那韦片(即辉瑞新冠口服药Paxlovid) 的二、三期的临床试验中，成年患者在出现症状后3至5日内服药，重症住院率或死亡几率可以降低89%，试验组更是无一例死亡，而安慰剂组有10人死亡。这种新药的作用机制是药物与特定的酶结合，阻止病毒的自我复制。

　　当地时间2021年12月22日，美国食品药品监督管理局(FDA)批准了辉瑞公司的抗新冠病毒口服药Paxlovid的紧急使用授权。

　　复旦大学博士生导师、复旦大学附属华山医院抗生素研究所副所长张菁参与了多个重要的抗新冠病毒新药临床研究项目，她在接受《新民周刊》采访时解读了抗新冠病毒药物在科研上的进展和进入治疗指南的情况。

上图：复旦大学博士生导师、复旦大学附属华山医院抗生素研究所副所长张菁。

　　张菁教授介绍，世卫组织对2020年的新冠肺炎的治疗指南进行了更新，主要是基于新冠毒株变异带来的变化，新的指南突出了抗病毒小分子药物的使用，这说明新变异株出现后，抗病毒小分子药物越来越受到临床的重视。

　　她解释说，随着奥密克戎变异株的出现，感染病毒的病人大多为轻型和无症状感染者，那么对方便口服的特效药的需求将越来越大。目前的小分子药物起效快，疗程短，第一时间阻断病毒复制控制疾病进展进行病情的控制。

　　张菁教授说，小分子药物一直是细菌、真菌、病毒等病原微生物感染的疾病中，成熟的、常用的一种药物，因为小分子药物靶点明确，所以临床医生一直很信赖这一类药物。

　　进入中国第九版新冠诊疗指南的小分子药Paxlovid其实不是一个单药，是奈玛特韦片/利托那韦片两个药物的组合。张菁教授解释，这个设计很巧妙，一个药物针对病毒的主蛋白酶靶点，阻断病毒的复制；第二个药物抑制肝脏细胞中可以清除前一个药物的代谢酶，这样抑制新冠病毒的前一个药物分子就不会被快速代谢掉，保证它更好地发挥药效。

　　张菁教授说，随着抗新冠病毒小分子特效药的上市，临床医生会积累更多的用药经验，未来药物的应用范围会有进一步的拓展。

　　新冠疫情发生后张菁教授参与了核酸疫苗、抗新冠病毒中和抗体包括单抗和双抗以及小分子药物早期临床研究。张菁教授说，从历史的角度看，传染性疾病一直伴随着人类的发展，病毒在不断演变，我们需要不断地研发武器来对付病毒，在相互博弈中促进人类发展。维持着自己的平衡。

　　新冠病毒出现仅仅二年多，有效药物便被研发上市，这样的研发超越了以往任何一次传染病防治，这也是医学专家们对新冠病毒抱着乐观态度的原因之一。

救治信心来自科学的态度

　　4月上旬，深圳幼儿园和中小学陆续复课，在停课2个月后，深圳的小朋友重新步入校园——学校复课，是疫情得到控制的重要标志。

　　深圳市第三人民医院是深圳唯一的新冠肺炎确诊患者定点收治医院，在深圳本轮疫情中共收治了3000余名患者，他们中的绝大多数感染新冠病毒奥密克戎BA.2毒株。

　　4月23日，深圳市第三人民医院院长、首届深圳市疫情防控公共卫生专家组组长卢洪洲接受《新民周刊》采访，介绍了深圳在治疗新冠病毒感染者过程中获得的一些经验。

上图：深圳市第三人民医院院长、首届深圳市疫情防控公共卫生专家组组长卢洪洲。

　　卢洪洲院长表示，奥密克戎变异株感染潜伏期在3天左右，感染1天以后病毒开始复制，部分病人出现症状，一般7天后病毒载量开始下降。因此抗病毒治疗要选择在病毒复制的初期，阻断病毒的快速复制。

　　今年2月11日，国家药监按照药品特别审批程序，附条件批准辉瑞公司新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装(即Paxlovid)进口注册。3月17日晚间，2.12万盒进口辉瑞新冠口服药Paxlovid从上海入关，已分别分发配送至吉林、上海、广东、福建、江西、山东、浙江和广西等至少8省、区及直辖市新冠救治临床一线。

　　深圳市第三人民医院以2300元/盒的价格采购了1000盒Paxlovid，并从3月24日开始对首批新冠患者开始用药，一个疗程为5天。

　　卢洪洲教授介绍，深圳市第三人民医院收治的3000余名新冠奥密克戎BA.2毒株感染患者中，轻症患者占95.3%，有肺炎者仅占4.7%，无重症患者。奈玛特韦片/利托那韦片主要适用于普通型及轻型患者，用药目的是为了避免这些患者的病情向重症发展。

　　“我们医院从3月24日开始将首批进入国内的新冠治疗口服药物奈玛特韦片/利托那韦片用于患者的治疗，至4月6日，共有33名患者用奈玛特韦片/利托那韦片进行治疗，通过对比研究，发现应用抗病毒药物治疗的感染者，转阴周期明显缩短，目前用药安全，无明显副作用。”目前，该药物已临时性纳入我国医保支付范围。

　　卢洪洲院长介绍，感染者在病程早期服药，关键是一个“早”字。“小分子药物的作用是控制病毒在感染者体内的大量复制，复制得到阻断，病毒就不会带来器官的损伤，也就是不会有并发症的出现，不会向重症化发展。抗病毒药物越早使用效果越好，最好在起病五天内使用，如果疾病在潜伏期就被诊断并用抗病毒药物控制病毒复制，那是最理想的情况。”卢洪洲教授认为，在控制轻症患者发展为重症这一点上，小分子抗病毒药物可以发挥很好的作用。

　　卢洪洲教授说，考虑到老年人，尤其是有糖尿病、高血压等基础疾病的老人，以及肥胖的感染者，这些感染者发展为重症的风险比其他人群要高，因此抗病毒药物主要用于这些感染者。

　　“当然，今后根据病毒变异的情况，如果这个酶的位点变了，那么今后我们会考虑到要联合用药，作用于病毒的两个不同的位点抑制，让病毒不能复制，类似鸡尾酒疗法。”卢洪洲教授说。

　　上海本身是老龄化程度很高的城市，本轮疫情中，高龄感染者转为重症和死亡的风险很大。为了保证患有基础疾病的感染者和高龄感染者的安全，上海在方舱医院中设置了亚定点医院，投入更多医疗资源来照顾这部分感染者。

　　临港方舱医院华山医院方舱医疗队医疗组负责人陈轶坚介绍，医疗队每日对方舱里的感染者进行仔细的查房，测量他们的血氧饱和度，对于患有基础疾病的感染者和高龄感染者，监测更加严密。这样做的目的就是筛查出病情有可能转重的病人。

　　“上海方舱里的情况和2020年武汉方舱里的情况有所不同。武汉的方舱里很多病人有病毒性肺炎，但奥密克戎变异株感染的患者，只有少数有病毒性肺炎。”陈轶坚说，因为这样的情况，医护人员更需要去主动找出那些可能转重的高风险感染者，然后进行针对性的治疗。

　　陈轶坚表示，为了阻止病情加重的进程，医疗队会给予针对性的治疗，措施包括小分子口服药物奈玛特韦片/利托那韦片、氧疗、抗凝药物、通气体位改变等。

　　另外，及时的氧疗以及抗凝药物、侧卧位俯卧位的护理等武汉疫情留下的宝贵经验，在奥密克戎毒株感染的重症患者中同样适用，取得了不错的效果。

　　据了解，目前还有多个抗病毒特效药正在研发当中，中国科研工作者投入其中。

　　早在2020年1月21日，科技部部署应急研发专项布局开展新冠病毒药物研发。2020年2月16日设立由科技部、卫生健康委、工信部、发改委、药监局、中医药局等部门组成的科研攻关组药物研发专班，全力推进有效药物和治疗技术研发工作。目前，多种由我国研发团队自主研发的新冠肺炎有效药物已经用于临床救治中。

　　据统计，目前我国自主研发的新冠特效药已有六种。目前新冠病毒有效用药的研发主要围绕阻断病毒进入细胞、抑制病毒复制、调节人体免疫系统3条技术路线展开，我国在这些技术路线上均有部署。

　　时间来到6月，奥密克戎在上海引发的疫情基本被控制，但城市经济无疑遭受损失，人们的生活也受到严重影响。进入2022年来，不仅是上海，中国多个城市都已经因为新冠疫情不同程度地遭受影响和损失。

　　新冠病毒不断变异，需要我们不断调整防控措施来应对，科学防疫的大背景下，疫苗、特效药无疑将成为人们回归正常生活的决定性条件。人类一定会走出这一场艰苦的传染病疫情，一定会。（记者 黄祺）

链接：新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）中关于抗病毒治疗的内容

　　1.PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）。适用人群为发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人。

　　用法：300mgPF-07321332 与 100mg 利托那韦同时服用，每 12 小时一次，连续服用5天。使用前应详细阅读说明书，不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖 CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。

　　2.单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17 岁，体重≥40kg）患者。

　　用法：二药的剂量分别为 1000 mg。在给药前两种药品分别以 100 ml 生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于 4ml/min 的速度静脉滴注，之间使用生理盐水 100ml 冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少 1 小时的观察。

　　3.静注 COVID-19 人免疫球蛋白。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

　　使用剂量为轻型 100mg/kg,普通型 200mg/kg,重型 400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过 5 次。

　　4.康复者恢复期血浆。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为 200～500ml（4～5ml/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注