家庭医生越来越有腔调了

　　叮……短信通知：您预约的华山医院神经内科**专家，预约成功！

　　“真快！”李老伯把短信递给家庭医生吕明婕看，显然对社区的这一“新福利”颇为满意。吕明婕告诉他：“通过社区医疗机构预约，能比华山医院对外开放的预约时间还早。”吕明婕是李老伯夫妻俩的签约家庭医生。

　　家住上海市长宁区的李老伯这次是带着老伴到长宁区虹桥街道社区卫生服务中心看病，通过医生问诊和检查发现，老伴出现认知障碍。“应该是神经系统性疾病，建议您到上级医院看看。”

　　吕明婕一边温和地对她说，一边打开电脑上的“上海市分级诊疗系统”，自动关联病史后，系统推荐了相关的专家。在与李老伯夫妻简单商量后，吕明婕为她预约了7月12日华山医院神经内科的专家。

　　2024年4月，上海市卫健委发布消息，上海持续推进社区卫生服务中心能力建设，其中为进一步做好“上下联动”，今年将大力推进上级医院号源下沉社区卫生服务中心，二、三级医院50%的号源提前5天给到社区。这无疑是近来上海分级诊疗、便民惠民的又一“大动作”，不仅引起上海居民的热议，还引发外省市同行关注。

　　据了解，目前上海248家社区卫生服务中心均接入上海市分级诊疗管理系统，平台上已有36家市级医院，116家区属医院入驻，这些医院优先向平台开放号源总量比例不低于50%，其中普通号源占比30%左右，专家和专病号源占比60%以上，特需门诊号源占比10%以下。

　　“号源下沉”新政要在极其复杂的医疗资源分配体系中进行改革，难度和挑战可想而知。上海是一座富集优质医疗资源的城市，大医院多到让很多人羡慕，但如果不能实现分级诊疗、有序就医，患者就医的便捷度仍然无法提升，珍贵的医疗资源也会被浪费。

　　上海将撬动改革的支点落在了“家庭医生”身上。上海市卫健委表示，新政让家庭医生有更多上级医院专家的资源、服务链接，让家庭医生有能力、有动力“小病当能手、大病当参谋”。

　　多年来，上海不断夯实基层卫生服务能力，在人员素质不断提高、软硬件条件持续改善的前提下，越来越多的上海居民对身边的社区医生投上了信任票——上海常住居民家庭医生签约率超过44%，其中老年人、儿童、慢性病人、孕产妇等重点人群签约率超过了84%。

　　正是在基层卫生服务能力越来越强的基础上，“号源下沉”新政受到居民的欢迎。

　　“50%号源”下沉社区究竟撬动了什么？对现有的就医秩序产生怎样的影响？一些平时靠“秒杀”的热门专家号真能在社区就约上？在分级诊疗过程中，社区家庭医生扮演着什么角色？在“号源下沉”迎来实施百日之际，《新民周刊》深入多家社区医疗机构实地采访，试图解答以上疑问。

上海社区卫生服务中心配药目录已涉及近 1100 种药，基本能满足常见病、多发病及老年慢病常用药的供给。摄影/王哲

家庭医生责任更大了

　　李老伯和胡阿姨是去年才和吕明婕签约的，他们都年过70。“吕医生真的很好，很亲切，讲话和做事都是为我们考虑，很贴心。”通过一年的相处，老两口对吕明婕的肯定溢于言表，“原来我们也在社区看，但以前是谁空看谁。直到遇到了吕医生，接触下来感觉很好，就盯着她看了”。

　　现在夫妻俩每个月至少来社区卫生服务中心一次，从家里步行到社区卫生服务中心15分钟左右。“有时来配药，有时来做体检。基本上，有什么不舒服就先到社区卫生服务中心来看，就算人不来，也可以通过微信找吕医生咨询。”李老伯边说，边拿出手机给《新民周刊》记者看他和吕明婕之间的聊天记录。

　　5月30日，李老伯就已经先胡阿姨一步享受了“号源下沉”带来的便利。当天，他告诉吕明婕自己想去看一下肛肠科，但没有方向，“好多医院都没有这个科室”。吕明婕让李老伯先到社区做个初诊，确认符合转诊条件后，通过“上海市分级诊疗系统”帮他预约了第二天天山中医医院的肛肠科。

　　“短信显示，我预约的时间是8点到8点半。因为要坐车过去，我大概8点多一点到的，挂完号一看，我是1号。”李老伯说，到了门诊门口，诊室内的病人看完后就轮到了他，“预约优先，我晚到了，我也是1号，基本不用等”。

　　而社区卫生服务中心这边，在李老伯到上级医院就诊结束，吕明婕通过系统便可以看到他的就诊记录、诊断结果，以及治疗方案，“家庭医生及时了解签约居民的身体情况，以便他回到社区后，我们能更好地跟踪健康管理”。

　　不过，吕明婕也坦言，由于三级医院的科室分得非常细，转诊的科室不是特别准确，还好病人反馈回来，三级医院设置了签约居民服务窗口，帮助患者进行二次分诊，避免来回舟车劳顿。这也对自己的工作提出挑战，要更了解三级医院的科室和专家，更好地帮助居民找到合适的专家。

　　李老伯表示，如今不仅自己养成了到社区卫生服务中心看病的习惯，还会在小区里推荐大家都去社区看病，“原来老的印象里，社区卫生服务中心总归差一点。但现在的社区卫生服务中心完全不一样了，设备齐全，很多检查都可以做，又有家庭医生关心，离家还近”。

社区医院大变身，居民在家门口就能享受高效医疗服务。2021年竣工的万里社区卫生服务中心，目前是上海中心城区最大、最新、最年轻的社区卫生服务中心。

　　“所有转诊患者必须在社区卫生服务中心完成初诊，确认居民有转诊需要，这实际上考验的是家庭医生的诊疗、鉴别诊断和分诊能力。”长宁区虹桥街道社区卫生服务中心主任王永鹏告诉《新民周刊》。

　　长宁区在2019年就建立了区域的双向转诊平台，区内包括同仁医院、天山中医医院、光华中西医结合医院等的专科、专病、专家，已实现100%向社区开放，“今年通过市级平台号源下放后，从4月18日至6月18日，我们两个月转诊了615人次，其中最多的还是同仁医院，占到36.5%。而三级医院的转诊占比达到63%”。

　　转诊人次同样节节攀升的还有静安区临汾路街道社区卫生服务中心。中心主任罗维表示：“从政策开始实施到7月中旬，转诊700余人次；6月1日到6月17日仅仅17天，转诊了211人次。从数据可以看出，原先居民对新政的知晓度可能还不够，或者还在观望，但首批‘尝鲜者’把好消息带回社区，居民口口相传而来，说明政策真正落到了老百姓的需求上。”

　　临汾路街道进一步分析了转诊原因，其中超出社区诊疗范围的占15%，病情不稳定需要去上级医院复诊的占3%，需进一步明确诊断的占32%，诊断明确但要进一步检查的占50%。

专家号“加持”，社区卫生服务中心更有吸引力

　　其实，早在多年前，上海就推出过“两个50%”预留——上级医院要预留出50%的专家专科号源，提前50%的时间，优先下沉社区，以方便转诊。2023年，上海要求各区域性医疗中心预留10%专家号源，通过医联体优先分配给社区卫生服务中心。

　　“两个50%”政策出台多年，但实际情况并未达到最初的预想。业内人士分析，究其原因，可能存在“三个不够”——号源池里“大牌”不够，预约专家不够“优先”，以及家庭医生和居民之间还不够“亲密”。

　　上海市卫生健康委员会向《新民周刊》介绍了本次“号源下沉”的特点：与之前号源下放给社区卫生服务中心不同，此次新政下放的不仅是全类型号源，社区还可以为签约患者预约早于社会面5天的专家号源。如果患者病情需要尽快诊治，还可以预约在开诊前2天的专家号源，未使用号源也会回到号源池，继续向社会面开放。

　　此外，患者从社区转诊到签约组合内的上级医院，还将获得“三优先”服务，即优先就诊、优先检查、优先住院服务。

　　“以前病人觉得不需要家庭医生来转诊，反正自己有一张医保卡什么地方都能看。”罗维告诉《新民周刊》记者，但这样一定程度造成了“无序就医”——大家都想去三甲医院，看病反而变得难，尤其挂好的专家更难，要排很久的队。

　　多年来，上海坚持通过政策引导，加强基层医疗能力的建设，试图重新构建合理的就医秩序。

　　上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受《新民周刊》采访时表示，此番上海大力推进“号源下沉”的初衷，一是解决老百姓看病难的问题，二是实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗目标。

　　“真正实现分级诊疗，一方面上级医院要愿意放，另一方面社区自身要接得住。”金春林强调，关键还要老百姓愿意去，“社区最大的特点就是要建立病人和医生之间的亲密关系，加强家庭医生和居民的黏度和信任”。

　　上海从2011年试点家庭医生制度，2015年推行 “1+1+1”医疗机构组合签约机制，近年来，持续推动签约服务数量和质量双提升。截至2024年4月底，上海全市累计签约超过1100万人，常住居民签约率超过44%，其中老年人、儿童、慢性病人、孕产妇等重点人群签约率超过了84%。

　　通过多年开展家庭医生签约服务，罗维表示，大部分签约居民与家庭医生间已经建立了信任基础，“这次‘号源下沉’可以说是水到渠成，目前来看效果不错”。

　　浦东新区上钢社区卫生服务中心全科医疗 (家庭) 科科长刘平阳则收获了意外之喜，“年轻人一直是我们签约服务里的痛点，他们本身医疗需求就少，联络沟通意愿不强，有的人甚至连自己的家庭医生的名字都叫不上来”。

　　最近，有年轻人在跟家庭医生偶尔的沟通中，提及了自己想去上级医院就医，但预约比较困难。医生第一时间让对方到社区卫生服务中心初诊，如确需进一步转诊的，再通过平台为他成功预约。“他当时就跟我们的家庭医生感慨，说第一次感受到家庭医生提供了实实在在的服务，签约真的可以帮到自己。”刘平阳说，在社区医疗为在职人群、年轻人提升服务方面，“号源下沉”也起到了促进作用。

　　2023年4月，上海市出台《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》。到今年4月，“社区能力提升”工作正好一年。当前，上海全市社区卫生服务中心一年门诊量已超7000万人次，占全市常住居民门诊量38.1%，与社区能力提升方案启动前相比，提高3.4个百分点。

　　复盘这一年的“社区之变”，社区卫生服务中心能开展的诊疗病种增加了，对常见病、多发病、慢病患者的诊治能力提升了，能配的药也多了。

　　统计显示，截至2023年底上海全市社区卫生服务中心平均配备药品已达616种，加上通过延伸处方还可以配到约500种药，上海社区卫生服务中心配药目录已涉及近1100种药，基本能满足常见病、多发病及老年慢病常用药的需求。

　　这一轮“号源下沉”使得家庭医生手中继“长处方”和“延伸处方”后，又多了一项优势，对居民的服务更有针对性，与居民关系变得更紧密。而通过社区初诊，居民也能更便捷、精准地去上级医院就医，实现了家庭医生和签约居民间的“双向奔赴”。

　　不仅如此，在罗维看来，随着家庭医生越来越守好“健康第一关”，未来二三级医院同样需要家庭医生将病人转上去，“对我们家庭医生来说，一手拉着签约居民，一手拉着一群专科医生朋友，自己的能力也能得到提高，最终形成良性循环，实现‘三赢’”。

社区卫生服务中心，今非昔比

　　说到底，“号源下沉”工作的全面开展其实是上海持续提升社区卫生能力的阶段成效。

　　1999年，十部委出台《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，标志着社区卫生服务发展迈入了“中国速度”。

　　而上海的社区卫生服务起步较早，在上个世纪五六十年代，上海便通过地段医院、乡镇卫生院、里弄卫生站、村卫生室等基层医疗卫生机构，基本构建了坚实的基层医疗卫生服务网络。1997年前后，以地段医院转型为社区卫生服务中心为抓手，花了十年时间，到2007年，所有标准化的社区卫生服务中心（含服务站）建成。与此同时，上海对农村村卫生室也进行了标准化建设，到2010年，从机构布局的角度，社区医疗卫生网络建成。

　　近几年，上海市卫健委推动新一轮社区卫生服务机构建设，社区卫生服务中心以打造“三中心一诊室”——健康管理中心、护理中心、康复中心、标准化口腔诊室作为基本支撑，拓展适宜设备的配置（心电监护仪、CT、呼吸机等），促进基本医疗服务同质化，社区诊疗服务全面升级。

　　普陀区万里街道于2014年从长征镇析出，之前万里居民的基本医疗和基本公共卫生服务由长征镇社区卫生服务中心提供。但万里街道离长征镇社区卫生服务中心最远有9公里，虽然万里地区有3个社区卫生服务站，但远远满足不了万里居民基本卫生服务需求，大部分居民就医需前往周边其他社区卫生服务中心或者二、三级综合医院，从服务便捷性、可及性和医疗费用负担来看，都存在不足。

　　于是，万里街道新建一家社区卫生服务中心被纳入普陀区“十三五”期间重点实事建设项目，于2018年动工，2021年10月试运行。“目前，我们还是中心城区最大的社区卫生服务中心。”普陀区万里街道社区卫生服务中心主任张玮介绍道。

　　一走进这家建筑面积近2万平方米的中心，记者就看到导诊机器人“小万”在大厅内为居民提供就诊咨询、院内导航、家庭医生介绍、健康宣教等服务。在全科门诊，定期都有上级医院专家与全科医生开设“全专联合门诊”，通过家庭医生双签约畅通分级诊疗渠道；在康复中心，上下肢智能康复机器人等智能康复设备的应用，康复与中医的深度融合，不断拓展社区康复的内涵。

　　短短三年，万里社区卫生服务中心陆续建设成为“上海市老年友善医疗机构”“上海市示范性社区康复中心”“上海市社区慢性病健康管理支持中心”“上海市社区标准化口腔诊室”“上海市视觉健康智能管理中心”以及“上海市市级名中医工作室基层工作站”，基层医疗机构软硬件建设得到不断增强，服务能力的提高，社区居民就医体验感、满意度也得到了明显提升。

　　而对于建院时间较久，场地受限的社区卫生中心来说，为达到建设要求，满足居民就医需求，各家可谓是绞尽脑汁，尽量“螺蛳壳里做道场”。值得欣喜的是，不少社区卫生服务中心还在建设的过程中，形成了自己的品牌特色。

　　1993年，上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心率先在全国开展社区层面的临终关怀服务，2012年成为首批上海市舒缓疗护（临终关怀）试点单位。借着2012年和2014年舒缓疗护（临终关怀）两次纳入市政府实事项目的契机，临汾的安宁疗护病房已从原来的两张床发展成拥有25张床位的独立病区。相关研究课题多次获得市级医学科技奖。

静安区临汾路街道社区卫生服务中心的安宁疗护病房让临终患者从无法喘歇的救治状态进入缓冲带。

　　与一般的医院病房不同，整体绿色调的安宁病房十分安静。病床旁只有简单的呼叫按钮和输液杆，每间病房的窗台上都放了一只玩具熊，病区内设活动室、读书角则摆放着一些书籍。

　　“安宁病房让临终患者从无法喘歇的救治状态进入缓冲带，也是许多家庭的避难所。”罗维认为，比起治疗，维护病人最后的尊严更重要。

　　除了老年人，儿童青少年的眼健康问题一直备受社会广泛关注。社区卫生服务中心长期承担着辖区内0至6岁儿童、幼儿园、中小学的年度眼健康体检工作。

虹桥街道社区卫生服务中心通过市区合作，将儿童眼健康管理的关口提前，呵护好孩子的眼睛。摄影/王哲

　　虹桥街道社区卫生服务中心于2021年成立了全市首家儿童视觉健康管理中心，同时也是“上海市眼病防治中心视觉健康管理虹桥分中心”。在充满童趣的诊疗室内，记者见到了不少家长带着孩子做矫正治疗。

　　“我们在工作中发现，在幼儿园阶段的小朋友就已经出现不同程度的眼健康问题，但真正到二三级专科医院去看的可能只有10%，家长不注重对视力不良的干预，社区筛查完就结束了，没有形成闭环。”王永鹏表示，趁着2021年上海市眼病防治中心虹桥路新院区开诊，双方一拍即合。

　　如今，除了有市级专家坐镇眼保健门诊，与市眼防中心同质化的新仪器也在社区卫生服务中心投入使用，帮助患者进行筛查、康复等，如遇到疑难重症或需要手术的情况，可通过绿色通道快速前往市眼防中心得到及时治疗。王永鹏介绍，中心已派出医护人员前往市眼防中心进行脱产学习进修，“下一步，我们想要开展一些社区适宜的眼科手术，正在筹备中，已向上级部门提出申请”。

社区到底需要怎样的医生

　　除了优质号源的赋能，增强社区内核实力的关键在人，而这也是上海建立有序就医秩序的发力点。

　　在浦东新区上钢社区卫生服务中心，记者见到了刚从操作室完成脓肿引流手术的全科（外科）医生姜勇。他告诉《新民周刊》记者，因为离家很近，而且不用预约，对于周边居民来说，只需要十来分钟就能顺利完成类似的小手术，相比去三级医院，患者节省了很多时间，“后续即使需要每天换药，来这里同样很方便”。

　　据悉，像清创缝合、浅表肿物切除等以往在二三级医院才能处理的问题，目前上海已有超60%的社区卫生服务中心可以开展。

　　姜勇和刘平阳原来都是专科医生，经过转岗培训后来到社区。刘平阳坦言：“我刚到社区工作时，社区医生大多都是大专生，我们相对学历高一点，以本科生为主。但现在上海的社区卫生服务中心，硕士研究生学历也不稀奇。而且现在全科医学有了完善的培养体系，职称的晋升也和其他专业一样非常通畅。”

　　上海市卫健委联手医学高等院校通过全科医生住院医师规范化培训、郊区定向培养、全科医生转岗轮训等模式，不断为社区基层输送医学人才。

　　近年来，上海还鼓励社区卫生服务中心强化“全专结合”“医防融合”“中西结合”，开设全专结合门诊，由二三级医院的专家与社区卫生服务中心的全科医生联合坐诊，为区域内的居民提供常见病的诊疗及转诊管理等服务。

　　此举不仅让优质医疗资源下沉社区，为患者带来就医便利，也带动提升社区医生的规范诊疗水平。全科医生在跟诊过程中医疗行为愈加规范，通过病例实战全面提高社区全科医生疾病诊疗能力，培养出为社区居民服务的医疗人才队伍。

　　“社区能力提升了，但要提升到什么程度？是不是三级医院里的专科社区都要有？全科医生对社区常见病的诊疗边界如何界定？”浦东新区上钢社区卫生服务中心主任杜兆辉一连向《新民周刊》记者抛出了几个问题，“2011年国家推出的全科医生制度是一项长久机制，我们要在发展中不断思考和探索！”

　　在杜兆辉看来，全科医学本身就是一个专科，它的服务模式注定不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是以全人群为服务对象，提供全周期的服务，“这势必会区别于传统的专科”。

　　杜兆辉提出了中国分级诊疗的“手掌模型”。“五指为专，掌心为全。如果将掌根看作是疾病的原点，那全科医生各类疾病都要涉猎，是一个广度；而专科医生则是在某一个学科领域达到专精，是高度。”杜兆辉解释道，“我们的掌指关节就是全科和专科分界点。全科医生要做的就是将掌心的圈做大做实，更好地与手指链接，一旦超出了你的能力范围适时把病人交给代表手指的专科医生。”

　　杜兆辉表示，“号源下沉”也好，上级专家下沉到社区开展门诊工作也罢，这些都是更好地促进分级诊疗的一种探索。

　　当然，不仅是医生的能力得到提升，金春林认为，加强护理人员队伍建设同样重要。首先要发展护理学科；其次提高护理的收费标准和护士的待遇水平；此外，还要完善护士的分级管理制度，给予其更多的职业晋升空间。比如让高级护士拥有一定的处方权，可以开展简单的疾病治疗等。

　　《新民周刊》记者了解到，2022年末，普陀区万里街道社区卫生服务中心开设标准化静脉导管维护门诊，成为上海市第一人民医院“标准化静脉导管维护社区示范基地”。中心有8名护士取得静脉导管维护证书，其中不少人还同时具有安宁疗护、中医技术培训、伤口护理和康复护理等证书，不断加强社区“一专多能”护士的培养。

　　“小病在社区、大病在医院。”新一轮“号源下沉”措施，站在上海坚持多年的基层医疗建设和分级转诊等探索的肩膀上，为实现有序就医、分级诊疗提供了强大的推动力。记者｜应琛

链接：“号源下沉”新政有哪些福利？

　　1. 在目前社会面预约渠道和预约时间不变的基础上，经过社区医生初步诊断，符合转诊条件的，可以为签约患者预约早于社会面5天的专家号源。如果患者病情需要尽快诊治，社区医生还可以预约未来2天的专家号源。

　　2. 为提高医疗资源利用，未使用号源会返回医疗机构，继续向社会面开放。

　　3. 为进一步提升签约居民转诊到上级医院的就医感受度，经签约社区转诊的签约居民，如果转诊到签约组合内的医疗机构，上级医院结合实际，提供“优先就诊、优先检查、优先住院”。

　　4. 转诊后，由于疾病复杂、分科细化等因素，签约患者也可以到所在医院的签约居民服务窗口，进行二次分诊等。