治疗“被精神病”顽疾

        龙应台曾说：“看一个城市的文明程度，就看这个城市怎样对待它的精神病人。”
　　2012年10月26日，十一届全国人大常委会第二十九次会议以142票赞同、1票反对、2票弃权，表决通过《中华人民共和国精神卫生法》。历经27年，我国精神卫生领域的第一部法律终于获得通过，并将于2013年5月1日起正式实施。
　　
医学与法学的博弈

　　回顾《精神卫生法》的出台之路，现任上海市精神卫生工作联席会议办公室常务主任的谢斌在接受《新民周刊》采访时用“难产”来形容整个过程。
　　事实上，《精神卫生法》的立法工作最早可追溯至1985年。当时，卫生部医政司曾指定四川省卫生厅牵头、湖南省卫生厅协同起草《精神卫生法》（草案），5位精神卫生系统方面的专家参与了最初的立法起草工作。
　　四川大学华西医学院的精神病学教授刘协和是最早参与《精神卫生法》立法工作的专家之一。1986年，他建立了国内第一个司法精神病学教研室，专门开展精神病学司法方面的研究。
　　据了解，最初在《精神卫生法》草案数易其稿的过程中，专家们一直跟世界卫生组织保持联系。
　　然而1990年前后，当刘协和等人依据讨论意见修改完成了第10稿，并上交卫生部后，立法工作忽然音讯全无。
　　一直到1999年，《精神卫生法》的立法工作从卫生部医政司转到了疾控司（现疾控局），立法工作才得以重新启动。谢斌就是在此时介入了立法工作。
　　谈及立法工作停滞的原因，谢斌表示：“精神卫生领域比较狭窄，专业性又强。除了一批精神科的专家在负责起草工作之外，几乎没有人在关心这个事情。就算是1999年，这项工作重新被启动，主要还是在专家层面，社会上也少有人关注。”
　　立法工作重启之后，卫生部疾控司开始成立专家工作小组进行课题调研。
　　在国家法仍在进行调研的过程中，地方的《精神卫生条例》则不断出台。这些立法都是由卫生部门牵头起草，专家组成员大部分为医生，少有心理学、社会学、法学等多学科学者介入。
　　2007年，卫生部组织的调研工作基本完成。然而，由于《精神卫生法》的实施需要政府许多部门协作，也要有较大的财政投入作保障，而参与部门的权责一时又难划分清楚，因此《精神卫生法》的立法工作又延后至2009年左右才由国务院法制办接手。
　　此时，随着一些“被精神病”事件被媒体曝光，“非自愿住院治疗”成为了这部法律的巨大争议点。
　　例如，2001年出台的《上海市精神卫生条例》中，以“自知力”作为判断标准——“自知力”是一个纯粹的医学概念，是病人对自己疾病判断和认识的能力。这一能力由医生检查评估，作为病人病情是不是严重、是不是需要“非自愿医疗”的标准。
　　但法学界却认为，患者的基本权益也应得到保护，精神障碍患者有自愿住院和出院权，精神科医生不能越权，他们无权判断一个人有没有行为能力。
　　黄雪涛，2006年发生的广东“邹宜均被精神病案”的代理律师，公益工作组“精神病与社会观察”和深圳衡平机构精神卫生项目的负责人。2010年10月10日国际精神病日，以上两家民间公益组织联合发布了4万余字的《中国精神病收治制度法律分析报告》，黄雪涛担任主笔。报告指出，精神病收治方面有八大缺陷，最终变成了“该收治不收治、不该收治被收治”。
　　就此，医学界与法学界巨大分歧一度被认为不可调和。
　　
饱受争议的“非自愿治疗”

　　不过，记者看到，从2009年网上流出《精神卫生法》（草案）的征求意见稿还有“强制医疗”的字样，到2011年6月国务院法制办公开《精神卫生法》征求意见稿中的“非自愿住院治疗”，再到进入审议阶段，“非自愿”字样也消失了。
　　这些都被认为是在淡化“非自愿住院治疗”引起的争议。
　　更为重要的是，2011年的征求意见稿曾将有“扰乱公共秩序危险”作为“非自愿住院治疗”的条件之一，这被认为可能使精神病鉴定成为维稳工具，最终在审议稿中这一条也被删掉。
　　在谢斌看来，近两三年的争议恰恰促成了这部法的尽快出台，“可以说，‘被精神病’事件被‘炒作’，关注的人越多，得到的重视也自然越多。”
　　谢斌告诉记者，其实早在国务院公开征求意见稿以前，就已经达成了精神障碍患者住院应实行自愿原则的共识。
　　“因为这其实还是一个精神卫生领域的法律，是一个部门法。在立法的过程中，逐渐请法学家、社会学家来参与。现在有关这部法的修改，就是参考了很多法学和社会学界的意见。” 谢斌认为，如今出台的《精神卫生法》实际上是一个相互平衡、妥协的产物。
　　但无论是医学界还是法律界人士，他们都普遍认为，这部《精神卫生法》得以出台，并且确立“自愿住院原则”本身就已经是最大的进步。
　　黄雪涛向《新民周刊》表示，该法最大的贡献，是精神病“自愿住院”原则的确立，用“危险性”标准替代目前医学界使用的“自知力”标准。她说：“这就明确赋予没危险性的精神病人拥有拒绝住院治疗的自主决策权。这在中国，是具有历史性价值的制度变化。‘自知力’标准强行收治时代，终于终结。”
　　此外，黄雪涛也表示，有些现象可能会收敛，“比如以扰乱公共秩序为名的收治，很明确不再合法了”。
　　据中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年初发布的数据显示，中国各类精神疾病患者人数在1亿以上，重性精神病患人数已超过1600万。
　　谢斌坦言，这类没有违法，但无法控制自己，其家属难以照料的重性精神病患者以往占到入院治疗患者的60%左右，“当时卫生部的初稿中，主要强调的也是对这类病人的医疗保护住院设定标准和程序”。
　　而如今《精神卫生法》规定，除“自愿住院”外，诊断结论、病情评估表明就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，才应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。
　　谢斌担心，一旦不能成功劝说这类患者自愿住院，可能将导致很多需要住院治疗但没有伤害行为或危险的精神病人无法住院。“法律规定，由监护人承担监护责任。对家属来说，可能将是一个沉重的负担。”
　　同时，《精神卫生法》也规定了，是否有危险，应由医生判断。谢斌表示，对于疾病复发的患者，家属首先要提供病史资料。在医疗机构，精神科医生要做相应的检查、评估，诊断其是否有病，再判断有没有危险性。
　　“如果是疑似精神病患者，对其的诊断可能就要留院观察。当初，上海的《精神卫生条例》规定，紧急住院观察不超过72个小时。”谢斌说，但这次的法条里对时间未进行限定，“只是说‘及时出具诊断结论’。因此在实际操作中可能会引起纠纷”。
　　相比极个别的“被精神病”事件，临床上更多遇到的是患者症状控制后应当出院却出不了院。“或是家属偷懒，不愿照顾患者；或是家属占了其房子，情愿付钱让他住院。”上海市徐汇区精神卫生中心院长沈文龙早前在接受记者采访时表示，“这是一种社会病，我们只能呼吁保障精神病人的合法权益，病好了就要让他们及时回归社会。”
　　对此，谢斌则认为，如果医生作出判断认为患者可以出院，但在患者没有能力办理出院手续，其监护人不来接的情况下，根据新出台的法律，医疗机构是可以去起诉监护人的。“至少有了这部法，起诉变得有法可依了。”
　　黄雪涛也指出，《精神卫生法》没有对各种限制措施设定时间限制。“一旦住院医疗费用由财政承担，如何防止患者长期住院，需制度细化。”
　　目前，香港现行《精神健康条例》规定，经法院裁决的强制住院期限为7天，之后可向政府设立的审裁会申请延期21天。我国台湾地区现行的精神卫生法也规定强制住院不得逾60日，如需延期应向多专业人士审查会申请。
　　
监护人的权利过大？

　　事实上，最终审议通过的版本，在黄雪涛看来，还远谈不上完善。
　　她坦言，目前这部法律最大的制度性缺陷在于，无法防止近亲属滥用监护权。“新法对监护权滥用，不仅没有制度性防范，反而由于国家立法进一步固化了监护权滥用的缺陷，来自近亲属的侵权，估计会多起来，解决起来，比目前还更困难了。”
　　“监护权的设置，无法排除利益冲突。大量案例表明，医疗机构往往将送治人视为监护人，没有任何审查机制用以排除与患者存在利益冲突的人。如果监护人得不到患者信任，甚至侵害患者权益，医疗机构不会排除这样的监护人，仍由他们代表患者做出医疗决策。”黄雪涛进一步阐述。
　　这在谢斌看来，医院毕竟不是法院，只能按照对病人最有利的原则进行操作。“配偶，父母，成年子女，都是符合监护人资格的。如果遇到这些人意见出现分歧，医院也是非常头痛的。一旦出现这样的情况，首先医生要初步判断，谁对病人最有利。目的还是尽量保障病人的权益。再来，如果争议无法调和，可以先由居委会或村委会指定监护人，再不行就建议家属走司法程序由法院来指定监护人。”
　　同时，黄雪涛还表示，监护人权利过大，可决定“伤害自身或有伤害自身危险”的患者是否住院与出院。对于此类患者，是否住院、出院，以及何时出院，均由监护人单方面决定，患者对此没有提出质疑的机会。
　　虽然新法明确赋予患者在认为自身合法权益受到侵害时向法院提起诉讼的权利，但黄雪涛却认为，患者的诉讼权利缺乏可操作性。
　　“且不论，人身自由受限的住院精神障碍患者，无法亲自到法院起诉。该法规定，如果查阅、复制病历资料可能对患者治疗产生不利影响，只能由监护人查阅和复制。”黄雪涛说，由于“对治疗产生不利影响”的含义极为宽泛，患者本人的此项权利很容易被剥夺。
　　对此，黄雪涛的建议是：首先可以在法律执行细则里，列明更细致更具体的审查指引，为医生诊断行为提供一些合乎法律判断所必需的审查；第二，建立监护权监督委员会，提供监护权设立、争议处理、变更的程序；三是设立基金，为精神病人造成的社会损害引起的民事赔偿，在医院、家庭之外，设计一个由社会共同承担的方式。
　　对此，谢斌的看法稍有不同。他表示，精神病院与其他的医疗机构是一样的。但如今，很多人对精神医学有所误解，认为它就是看守所，限制人身自由的地方。
　　“其实，在社会服务普遍缺乏的现实下，中国的精神病人监护人更多是承担义务而非有多少利益；在如今医患关系的背景下，医院与监护人沆瀣一气所要承担的风险远远大于得益，所以没有哪个医院敢故意地去收治没有病的患者。法律出台后，首先，精神医疗机构会有独立的伦理委员会处理投诉。其次，卫生行政部门也会定期对医院进行审查和监督。第三，病人在住院期间，也有权利会见相关人员，如家属，律师等。这样一来，病人想走法律程序的话，也是很方便的。”谢斌表示。
　　新法规定，患者有通讯的自由。谢斌提醒道，如果说患者处于疾病发作阶段，存在如妄想、幻觉等症状，会影响到他人或自身安全，医院可能就会暂时限制其通讯自由直到病情稳定，“医院一定要保留病史资料为证据，表明限制他的理由”。
　　此外，谢斌透露，目前上海已经积极启动修改已经实施10年的《上海市精神卫生条例》的相关工作，使其更符合国家法的规定，同时也更具有操作性。
　　采访的最后，谢斌给《精神卫生法》打了“80分”，黄雪涛也给出了“70分”。
　　虽然精神卫生立法，似乎不可能获得满分，但大部分专家都认为，对比起过去的情况，新法的出台，能够为精神医学界的基础理论、实践带来积极的变化。
　　无论如何，中国的精神卫生立法终于迈出了第一步。解读过后，如何落实这样一部关乎公民基本权利的法律，以及透过现实一步步对其进行修订完善，更加值得关注。