从精细到整合，从看病到看人
阅读提示：专科医院还要更专，对患者来说究竟是好事还是坏事？记者采访后发现，近年来医疗机构中亚学科建设，是医学新一轮螺旋上升的起点，如今的精细化为整合发展筑高了平台，有了高水平的亚学科，以病人为中心的人性化整合医疗形式才能发挥更好的作用。
记者｜黄 祺
医生不应该仅仅“看病”，还要“看病人”——这是近几年中国医疗界被提及最多的一句话。中国患者就医体验差的现状背后，有很多原因，其中一个重要的客观因素是，现代医学分科越来越细，容易让医生过分关注自己领域的疾病，而忽略了疾病对人的综合性的影响，难以给出整体性的治疗方案。
医疗工作者已经充分地认识到分科过细带来的弊端，但这些认识并没有让各大医院放慢亚学科建设的步伐，相反，亚学科发展越是成熟的医院，往往在专业能力和患者评价上，远远胜出于同行。
分科越来越细，难道是背离了从“看病”到“看病人”的转换方向？
作为中国第一家以诊治心胸疾病为主的专科医院，上海市胸科医院心内科也正在推动自己的亚学科实体化建设，所谓“实体化”，就是不能徒有亚学科之名，没有亚学科之实，必须真正将亚学科做精做强。自今年9月启动心内科亚学科实体化以来，五个亚学科已经逐渐显示出各自的特色和活力。
专科医院还要更专，对患者来说究竟是好事还是坏事？记者采访后发现，近年来医疗机构中亚学科建设，是医学新一轮螺旋上升的起点，如今的精细化为整合发展筑高了平台，有了高水平的亚学科，以病人为中心的人性化整合医疗形式才能发挥更好的作用，在亚学科站上“高地”的前提下，多学科联合诊治——MDT等医疗方式，才可能给患者带来更加真实的治疗效果和治疗体验的提高。
越精细越美丽
上海胸科医院心内科主任方唯一教授，是“文革”后中国第一批接受完整教育的医学专业人士之一，在他最初当上医生的上世纪80年代，医学的专业细分远远不如今天。那时候，医生们被分在几个大的领域里，心内科医生什么都要懂，什么病都能看。进入1990年代，医学与飞速发展的科学技术结合，使得每一个领域都有了向纵深发展的可能性。“现在，医学知识更新太快，纵深发展太快，一个医生不可能再什么都懂，必须要专注于自己的领域，这是医疗的大势所趋，因此，亚学科建设是时代的要求，是势在必行。”方唯一教授说。
事实上，从比较早启动亚学科建设的几家专科医院的经验看，亚学科发展越是成熟和精专的医院，医疗整体实力更高，患者的满意度也比较高。 上海市胸科医院心内科包含五个亚学科方向，分别是：房颤诊治中心、冠心病科、急重症科、心脏起搏器科、结构性心脏病科。做强亚学科在提高治疗水平上的体现，冠心病科急性心梗抢救效率的提高是最好的例子。
冠心病是很多人熟悉的一种疾病，最常见的威胁人生命的冠心病是急性心梗。急性心梗的抢救时间以分钟计，因此，医生的技术水平，医院的抢救流程很可能决定一位病人的生与死。急性心梗支架手术无论是手术量还是手术时间上，上海市胸科医院冠心病亚学科都走在了同行前列。
今年，一名危重急性心梗患者的抢救时间在上海市胸科医院创下纪录，从这位病人进入医院护士接诊，到血管再通仅仅用了15分钟，这一速度大大领先了行业内平均水平。
这名48岁的唐先生突发剧烈胸痛，同事赶紧将他送往附近的医院，医院心电图提示，唐先生胸痛的原因是急性心肌梗死。幸好，唐先生就诊的这家医院立即建议他呼叫120转院到上海市胸科医院，由于建立了绿色通道，在患者转运途中，120的急救医师已与上海市胸科医院急诊科及心内科医生取得了联系。看到从救护车上远程传输过来的患者心电图后，冠心病科医生在救护车到达医院之前，就已经在导管室做好了介入手术的所有准备工作。唐先生抵达医院时，情况十分危重，一下救护车就被直接推入了导管室。患者从进入医院到血管打通用时15分钟，整个手术耗时45分钟，唐先生转危为安。
2012年，上海市胸科医院成立了中国首家获得国际认证的胸痛中心，多学科合作、打通院前院中的急救方式，大大缩减了急性心梗等疾病的救治时间。曲新凯介绍，如果没有胸痛中心，普通医院中病人从进院到血管打通的平均时间需要2-3小时，有胸痛中心的医院平均时间是90分钟，上海市胸科医院胸痛中心可以做到平均60分钟，最短的这一次抢救只用了15分钟。
心内科的“十八般武艺”
心脏是一个复杂而神秘的世界，心肌、冠状动脉、心房心室、瓣膜……许多人傻傻分不清。但在心内科医生眼里，心脏由不同的部分组成，各个亚学科医生练就了不同的“武艺”。
在心内科同行中，提起房颤诊治，上海市胸科医院的房颤亚学科久负盛名。房颤是什么意思？上海市胸科医院房颤诊治中心主任刘旭做了一个比喻：如果说心脏像我们居住的房子，血管就像我们家里的上下水管道，心血管疾病就是管道堵塞了；我们的心脏还可能发生电路问题，房颤就是一种电路混乱引发的心率失常。房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（脑卒中）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等等。
房颤病灶看不见摸不着，可以说是最“神秘”的疾病之一。在射频消融手术出现之前，房颤只能靠药物控制，无法治愈，到上世纪90年代，房颤才有了手术治疗的方法。上海市胸科医院的房颤诊治亚学科已经有20年的历史，1996年刘旭完成了胸科医院第一台射频消融手术，1998年，第一台房颤手术完成，2009年，上海交通大学心房颤动诊治中心挂牌成立。现在，上海市胸科医院房颤诊治中心手术量已经是亚洲第一、世界第二。在临床治疗取得令人瞩目成绩的同时，房颤诊治中心还是一块科研高地，2012年，中心获得国家科技进步奖二等奖，在国际期刊上发表了很多重量级论文，中心的医生远赴其他国家指导交流手术经验。
房颤诊治中心在房颤手术和综合治疗上20年的探索，使得团队不仅有能力创新手术技术，还将自己的经验不断总结、推广到全国其他的医院，让更多的患者受益。 采访心脏起搏器亚学科主任李若谷时，是中午11点，上班三小时，李医生已经完成了5台起搏器植入手术。心脏起搏器被誉为人类最伟大的发明之一，它彻底改变了心率过慢患者的生活，使得大部分患者完全可以像正常人一样生活。现在，患者一般只需要在手术台上躺30-40分钟，完全清醒的状态下，就可以完成起搏器安装手术。在上海市胸科医院，心脏起搏器亚学科的医生们每年要完成430多台起搏器手术，其中，复杂起搏器手术占近20%。
除了常规的治疗心率过慢的单双腔起搏器，还有治疗心衰的“三腔起搏器”和预防猝死的植入式除颤仪。三腔起搏器又称为心脏再同步治疗，这种更为复杂的手术，是治疗扩张型心肌病心衰的有效方法。李若谷医生在接受采访前，刚刚完成一台三腔起搏器植入手术。通常情况下，三腔起搏器需安装在靠近心脏的左侧，但这位75岁的患者因乳腺癌曾做过手术，左侧前胸皮下组织被切除无法安装起搏器，医生只能在右侧安装，给手术带来了更大的难度。但就是这样的手术，心脏起搏器科医生也能够在1小时内顺利完成。
李若谷主任告诉记者，事实上，安装起搏器对于患者的治疗来说，仅仅是第一步，安装以后的随访和管理对患者来说更为重要，但这一点目前未能引起患者足够的重视，很多医院也没有能力做到精细化的管理。李若谷说，安装心脏起搏器的患者，至少每年需要到医院复诊，医生不仅要复诊患者的情况，还要复诊起搏器是否工作正常，根据患者身体情况调整参数。“心脏自主跳动肯定要比起搏器带动好，复诊时我们要看起搏器的带动是不是必要的，是不是可以减少起搏，这是一个比较复杂的工作。”上海市胸科医院每周二开设半天的起搏器程控门诊，就是专门为患者复诊心脏起搏器的，类似的专业服务，很多医院还没有能力开展。
在上海市胸科医院心内科五个亚学科中，结构性心脏病是大多数人比较陌生的名称。结构性心脏病亚学科主任潘欣向记者解释，心脏内有各种“门”、血管，这些心脏结构也会生病。“用最通俗的话说，如果心脏结构上有洞，我们就补洞；如果门狭窄，我们就扩张；如果瓣膜退化，我们就换一扇门。”
由于成立了亚学科，结构性心脏病科医生有了更大的探索空间。潘欣的团队正在尝试心脏二尖瓣膜、三尖瓣膜的介入修补。心脏内有四个“门”，相对于另外两个“门”，二尖瓣和三尖瓣由于悬置在心脏内，修补难度要大很多。目前团队正在进行动物实验，明年有望进入临床实验阶段。
潘欣医生的亚学科小组，还有一大特色技术——肺血管疾病的治疗。肺血管一端连着心脏一端连着肺，通常属于呼吸科、血管科和心脏科都不管的“三不管”地带。肺血管疾病患者相对比较少，但有能力治疗这一类疾病的医生更少，这让患者处于投医无门的境况。上海市胸科医院借助心脏科和肺科都有很强实力的优势，将肺血管疾病诊治纳入到结构性心脏病亚学科中。目前，这里是全国唯一可以开展肺静脉狭窄介入手术的医院，还是全国能开展肺动脉介入换瓣手术的五家医院之一。由于介入治疗创伤小，大部分患者只需要住院一天，就可以回家。
心内科急重症病房（CCU）收治心脏重危症患者，尤其是各类心衰患者，在治疗中涉及诸多其他学科的救治，这是非常考量心内科综合实力的一环，因此，急重症亚学科应运而生。急重症亚学科成立之初，就引入了国际上心衰治疗先进的多学科联合诊治模式（MDT），为患者提供更加科学、有效的治疗策略。
急重症亚学科主任张敏说，心衰患者不仅是心脏泵功能衰竭，还常伴有肾脏、肺部等其他的并发疾病。心衰的死亡率与恶性肿瘤相当，但是心衰病人并非被判了“死刑”，经过我院CCU团队以药物为基础的综合治疗，心衰患者救治成功率达到国内领先水平。 张敏主任介绍说，很多先进技术是提高救治成功率的保证，比如通过CVP/PICCO的各项血流指标持续监测，就像在心脏里安装了“电子眼”，实时调整治疗方案，从而实现了心衰患者的精准治疗。
CCU在上海地区率先引入MDT模式治疗心衰，也已经在临床上取得明显疗效。有位年仅20多岁的患者，由于重症心肌炎导致心肺功能急剧衰退，我们联合体外循环科，运用“体外膜肺”技术，患者成功获得了救治。
目前，我院急重症科每年救治近1000例心衰患者，从疗效和数量上都在上海地区名列前茅。张敏说，“为了让更多心衰患者得到适宜及时的治疗，我们将从2017年开始，在上海地区开设第一个心衰MDT门诊，希望能帮到更多的病人。”
从预防到康复的全过程管理
医生练就自己的独门“武艺”，最终还是为了公众的健康。因此，方唯一主任认为，除了做好各个现有亚学科建设外，心内科还应该提供从预防到康复的完整的服务，唯此，患者才能得到最大的健康保障。
著名心血管病专家胡大一将目前医院普遍的治疗方式形容为卖汽车的，他说，“我们的医院就像是卖汽车的，卖了之后就不管了，没有售后服务，病人回家后，没人帮他保养维护”。胡大一给出的数据是，“有康复治疗的人与没有康复治疗的人相比，总死亡率下降20%，心血管病死亡率下降30%，再次住院率也大幅下降。这在一定程度上可以控制医疗费用的不合理增长，也可以减少过度医疗。”
方唯一主任非常认同这一观点，他透露，明年，心内科亚学科将计划增加康复学科。“很多病人出院后依从性降低，需要专业的康复医生对他们提供服务。另外，出院后病人在体力、心理、社会适应能力方面可能存在各种障碍，也需要康复医生的指导。”如果康复学科得到加强，患者得到从预防、院前急救、院内治疗到康复的完整医疗服务，对于公众的整体健康会有更大的促进。
除了补上康复学科一角，方唯一认为，未来的上海市胸科医院内心科，还需要加强基础研究的实力，推动基础研究与临床的结合，探索更多好的治疗方法和技术。
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