“以械养医”五大乱象
阅读提示：曝光药械回扣仅是开始，此番新医改将要进入深水区，触及更深层次的既得利益者。
撰稿｜陈文铮
2016年的平安夜，对医疗卫生行业而言，一点都不平安。
12月24日，央视将他们历时8个月、对6家医院的暗访，浓缩在16分钟的专题报道里，集中曝光痼疾难医的“药品回扣泛滥”。
央视报道就像一个风向标。
12月25日，卫生部门展开调查纠风。当晚，这场风暴开始波及医疗器械。“焦点访谈”剑指药械暴利，声称药械是吞噬国家和个人资金的黑洞。
一时间，医疗器械圈风声鹤唳，大降价时代或已来临。
从“以药养医”，到“以械养医”
虽然这场“医疗整风运动”是从“药品回扣”打响了第一枪，抓了医药代表与医生诊内交易的典型，但全国大小医院实际上早已从“以药养医”过渡到了“以械养医”，笔者在十几年前即已关注到这一动向。
在医院内部，尽管绩效不是一个能摆在台面上谈的问题，但医院实际上也要围绕绩效做文章。
在财政补助弱化和医疗服务收费价格受政府严格管制的条件下，药品收支差额最先成为补充医疗服务亏损的重要渠道，开贵重药、开大处方蔚然成风，药品收入连年上升。
卫生和医保部门早已注意到了这一现象，决心改变“以药养医”的局面，试图体现医务人员的技术和劳务价值。
当时为了限制医院多开药，有些省市的卫生主管部门曾在医院里实行“结构比”政策，具体讲就是规定了医生开单时药品所占的最高比例，超了这个比例就会扣奖金。为了限制医院过量开单，医保部门对医院每年的可使用医保资金进行总量控制。在那个时候，有些医生看病时手里多了一个计算器，生怕开超了药影响结构比。
但由于医院追求创收的根源并没有改变，愿望再良好的政策，在实践过程中也会变形。这就像是压跷跷板，开药被摁下去，借助于医疗器械的各种检查费、治疗费开始直线上升。胆大的、擅于开单的医生受益颇丰，真正有技术、有水平的医生，他们的技术和劳务价值依然无法得以体现。
虽然结构比政策刚出台的时候，是强制性的，但大家渐渐发现，多开检查单与治疗单要比多开药划算得多。比如假劣器械“光量子治疗仪”，开这种治疗不仅有助于完成结构比，医生还可以从医院拿到7元的回扣。在这种情况下，光量子在不少医院，特别是基层地段医院疯狂使用，病人需要排队才行。许多医院的护士中午不休息，加班给病人用光量子。说明书上说光量子每次治疗需要一小时，医院为了省时间，就给病人改为半小时。一台机器可以两个人同时做。而有的医院改装一下，同时让四个病人做。在光量子被举报后，某院的光量子停下来，结果全院营业额一下降了60%。
在器械的创收价值被发掘后，医院里便形成了药品和器械“比翼齐飞”的态势。
2006年，媒体曝出了一张临终病人住院三天所产生的费用清单。死者张印月因“感染性”休克被送到某三级甲等医院抢救，不到三天（总共64个小时）死亡，费用总计8645．62元，其中药品收费5591．46元；医械收费（各种辅助检查费用及材料费）2827．16元。而医护人员专业技能收费（诊疗费及护理费）仅有58元（包括医生诊疗费34元，护理人员护理费24元）；其他费用169元。
更重要的是，根据业内公认的规则，表面上药费虽然占大头，但对于医院而言，药品的利润只有15%，而医疗器械的利润有些能高达80%，医疗器械的盈利能力远远大于药品。
2008年，国家卫生部全国卫生财务年报资料显示，从2006年至2008年， 全国卫生部门医疗机构药品收支结余弥补医疗服务亏损分别占41.5%、31.3%和37.4%。而到2008年底， 全国卫生部门医院拥有CT设备5724台、磁共振1552台、800毫安以上数字减影血管造影X线机1155台、单光子发射线电子计算机断层扫描仪320台、医用电子直线加速器538台， 其每项大型医用设备管理品目都远远超过国家规定每百万人口应配置的标准。
从贪腐案也能侧面观察“以械养医”的泛滥程度。
这两年，江苏省各大公立医院中落马最多的就是检验科主任。13个地级市中，有6市13家二甲或者三甲医院的15分名检验科负责人落马。从过去此类案子看，大多源自医疗器械公司的行贿，与检验试剂的采购有关。
2016年8月，河南信阳第一人民医院骨伤科科室主任马某案发，在其任职5年间，依照国内耗材30%、进口耗材25%、关节脊柱类耗材20%、创伤类耗材30%的比例，非法收受医疗器械供货商回扣金额逾57万元。而据信阳市医药界人士透露，涉案的除了信阳市第一人民医院，还有信阳市第四人民医院、新县人民医院等。由于是单位受贿，科室每个医生都参与，信阳市一些医院的骨科几乎全军覆没，最后不得不让这些医生写承诺书后上岗。
五大乱象
“以械养医”的泛滥，有些摆在明面上，有些则不太为人所知，至少存在这五大乱象。
1.滥开检查
检查、治疗“开大单”的现象，对患者而言最不陌生。一个简单的感冒流鼻涕，心狠点的大夫能让你把胸部CT等可以想到的科目都检查一遍。笔者2015年有段时间左耳疼，提前用棉签擦拭过，没有脓性分泌物，也不耳鸣。正好离北京某三甲医院很近，前往耳科，医生简单看了看，前后不到两分钟，就给开了一张400多元的检查单。打电话给相熟的医生，对方表示做这些检查的意思不大。又托熟人向另一家医院的耳科大夫咨询，对方表示吃点营养神经的药就可以，不吃也无碍。事实证明没多久不治而愈。
尽管疾病本身就有很大的不可预知性，给患者多开检查似乎也有一点合理性，但著名心内科专家，原北京医院心内科主任曾昭耆教授却说：“一个医师的水平，最根本体现在他诊断治疗疾病的基本功底，取决于他能否正确地根据临床观察、分析思考，正确地判明病情，取决于他用手、用眼和用脑子的能力。现代医疗设备不过是病史和体检的补充。”
老医生们也告诉记者，完善的物理诊断结合询问病人家族史、病史，通常都可以使70％－80%的疾病得出正确的初步临床诊断。比如肺部叩出鼓音，那就是肺气肿；如果叩上去是浊音，就是肺水肿。一般肩周炎没必要去拍片，肺炎不需要做CT。再以骨折为例，如果拍片可以证明物理诊断是正确的，就不用一遍又一遍地做CT、核磁共振。
但在利益的驱动下， 如今到医院做检查，医生可能只是简单询问一下病情，最该用的物理诊断走过场，器械检查倒是一个都不能少。B超费用不到百元，但换成CT就要300多，高级CT机费用更贵。所以医生更倾向选择大型和高新医疗设备对患者进行检查。甚至按临床指征应该使用B超检查的，直接升级为CT检查。或者不经过CT，一次性进入磁共振检查。而患者不明就里，甚至会以为检查设备越高级、检查越全面，最终结果就越靠谱。
2.滥用高值耗材
在医疗器械领域，高值耗材，指的是那种对安全至关重要、生产使用必须严格控制、价格相对较高的消耗性医疗器械。比如心脏支架、人工关节就属于高值耗材。
在一般手术中，高值耗材花费占比惊人。以髋关节和膝关节的置换为例，医生的手术费以及其他辅助费仅占医疗费用的20%-30%，另外70%-80%的医疗费用是由耗材决定。
高值耗材的暴利和回扣幅度惊人。一个进口支架的到岸价格约为6000元，但到我国患者身上要3万元左右。
由于给患者做多少支架，基本由医生说了算，以至于给患者多放支架，甚至给无需、不适合做心脏支架的患者放支架的现象也有出现。
中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授，曾公开炮轰说：“我国滥用心脏支架的问题不容乐观。国外很少有病人需要3个以上支架，可国内不少病人被放了5-10个支架，这是明显的过度医疗。”
据中国医疗外科植入专业委员会统计，2000年，我国心脏介入手术的数量尚是2万例，到2011年就达到了40.8万例，增长了20多倍。对冠心病患者，国际上放支架和做搭桥手术的比例是7：1到8：1，在中国则高达12：1。其中，招标定价比国产产品高出1-2倍的进口支架尤为明显。这里除了我国心脑血管疾病逐年高发，另一个重要原因就是暴利驱使。
3.一次性产品越来越多
早年医院的一次性医疗器械，大多为棉球、绷带这样的低值易耗品。但不知大家有没有注意到，这些年，医院里各种一次性的医用品越来越多，不仅是注射器、输液器、导尿管、穿刺针，连很多高值医用品也被设计成一次性，费用少则数百元，多则几千、上万。
为什么本来可以重复利用的医疗器械，会纷纷变身为“一次性”？
一位器械代表透露，这跟医疗器械的提成机制有关：“每次使用，利益链上的各环节都有提成。设计成一次性，就可以增加使用次数。”
这些年被取缔的光量子透射液体治疗、激光血管内治疗、伤骨愈膜、静舒氧等医疗器械，也都涉及“一次性”产品，能保证为利益链条上的各个环节源源不断地输送巨额利润。
4.淘汰的二手器械再利用
由于淘汰的二手医械极易造成误诊及延误、加重患者病情等医疗事故，2000年4月1日起实施的《医疗器械监督管理条例》规定，医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。但在我国，大医院淘汰的X光机等旧设备被当作“二手医疗器械”倒卖给乡镇医院，或者从国外进口报废的二手医疗器械，已经不是新闻。
“国内那些经营进口大型或品牌的二手医疗器械特别是耗材的经销商根本不存在质量意识。掏钱付账的钱不是来自自己的腰包，而是国家、集团或者患者的钱，并且钱付出越多回扣也就越大，因此买卖双方都不管是否存在质量问题。一旦发现问题，卖家肯定不存在了。而买家因为钱最终不是自己出，另外还涉及巨额回扣所以不会去追寻。看病的不安全加重了原来的看病难、看病贵。”一位医疗系统内部的人士认为。
5.假劣器械粉墨登场
随着获利者越来越贪婪，“各种假劣、无证医械套着“检查”“治疗”的外衣在各地各级的医院里粉墨登场。
上文举例的光量子等涉及一次性医用产品，均为假劣器械。没有充分的科学依据和临床试验基础，在有效性、科学性和安全性方面都有严重问题。还多打着高科技旗号，有一个比较唬人的名称，适用症极多，甚至宣称包治百病。
在“静舒氧”骗局的曝光中，云南的一位总代理商看了媒体的报道，毅然拨打电话报料。“静舒氧”输气器，厂家以每个6元的价格卖给他，他再以每个23.17元的价格卖给医院，医院对患者统一收37元。这里面代理商自己的获益仅是一部分，其中巨大的利益空间都用于打理医院主管人员和医生。
其实这个代理商心知肚明“静舒氧”是骗人的，促使他反水的，是两次特别的经历。第一次是他去医院送回扣的时候，看到一对穷困的年迈村民。老太太有心脏病，老头很不容易地凑了80元钱来给她看病，结果医生给开了两针“静舒氧”。没想到这针这么金贵的老头哭了，这个代理商扭过脸去，也哭了。第二次是他自己的母亲从外地打来电话，说刚在医院扎完几针，很贵。出于敏感，他问是什么针，结果发现，就像报应一样，医院给他妈用的也是 “静舒氧”。
但在暴利的驱使下，个别代理商的良心发现和退出，并不能代表行业。“静舒氧” 系列产品曾在全国各地开花。四川某市甚至是医学会专门发文，组织各医院院长、医生使用“静舒氧 ”。
这些年来，医疗系统使用假劣器械的问题一直处于比较隐蔽的状态。“有些产品本来是假的，在我举报之后，企业就去药监局申请注册号，变成真的了。由于这些医疗器械大都是注册过的合法产品，它代表的疗法又经过一些所谓专家的‘论证’，医院又隐瞒不报出现的不良反应，因此对于医院而言，这种做法更隐蔽也更安全。”一位举报者表示。
医疗器械利益链上的“食肉者”
以械养医是一个恶性肿瘤。吸干医保金，再吸个人医疗费，最后吸干家庭所有积蓄。
北大医学院公共卫生学院一位教授认为，根源在于医疗体制问题。从本质上说，医院应该是非营利性的机构，而不是追逐利益最大化的商业机构。但是目前，国家对于医院投入不足，从而导致医院要自己养活自己。
“医生出于免责，以及临床诊断技术荒废导致的对医疗器械的过度依赖，也是各种检查泛滥的重要原因。”一位医药行业人士告诉记者。
有了提成，不少医务人员过上了风光但不光彩的日子。说起这个话题，他们内部也是一肚子委屈。 笔者在一个圈子的讨论中看到，有人认为：“中国医生的收入实在太低，不得不靠药品和器械来弥补，这不是一件值得高兴的事情。尤其外科医生，30多岁才刚刚出头一点点，50多岁之后眼睛花了，手也开始抖了，真正能好好做手术的时间，也就20多年。所以一个外科医生的职业生命真的很短，而现在医生的收入根本无法弥补他们的投入。器械的售价重，也包含了弥补外科医生收入损失的部分。”
还有人表示：“我见过不少优秀医生下到市县医院‘走穴’，一台打支架手术劳务一两千元（通常整台手术费用五六万），种植牙一颗500-1000元，这可是接近市场价格。由此可见，医生劳务收入占医疗成本过低，导致整个医疗活动的异化。”
“其实医生挨骂就像导游挨骂一样，我们也想凭手艺挣钱，但是不行，只能当销售，各行各业的销售都靠业绩提佣金，我们又不行，为啥？”一位医生发牢骚。
无论医生出于什么样的出发点回护回扣体系，他们实际上并不是这个链条中的“食肉者”。在药品、器械回扣的链条上，普通医务人员往往只是最后的被动一环。
有媒体在中国裁判文书网上，随机抽取了2014年以来的67份医护人员贪腐案判决书，发现仅院长受贿案件就达到29件，占43%；各科室主任达32件，占48%，其中以医疗器械和骨科耗材大的检验科和骨外科居前两位。
新医改进入深水区
对于医疗器械的滥用，以检查为例，国外会考核“检出阳性率”。如果阳性率过低，说明医生的诊断水平有问题。其实国内也有相关规定。
一位老医生回忆说：“解放后很长一段时间，医生如果给病人实施了与本次疾病诊断治疗不相干的诊疗措施，并且违背诊疗原则、辅检原则、用药原则（三大基本原则）是要被点名批评，扣奖金的。更会让同事瞧不起。1992年前后，检查科室还有‘阳性率’要求，即医生必须在视、触、叩、听物理诊断，或望、闻、问、切四诊及中医辨证的基础上，对患者病情进行初步确诊。如还需使用仪器设备对病人采取进一步辅助检查，才能再填写检查申请单。如果医生开单让三个病人检查癌症，而事实上没有一个病人被确诊出阳性，这个医生就要被点名，同时被扣奖金。可是后来检查科室也与创收挂了钩，与各科室医生由监督关系变成了利益共同体。”
此外，欺诈性医疗服务和假劣问题医疗器械在全国范围内泛滥，这个过程中夹杂着大量的刑事犯罪。应把这类案件从普通的医疗纠纷、医疗事故剥离出来，加以刑法追究。否则发生在医院内的犯罪现象无法得到真正的惩处，一定程度上纵容了它的蔓延。
2016年4月，国务院办公厅发布了关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知，提到要加快建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。严厉打击药品购销中的违法违规行为，预防和遏制药品、医疗器械与耗材采购中的不正之风和腐败行为；综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票）等直指药品器械行业的措施，并要求总结完善福建省三明市改革做法和经验。
医疗行业内人士认为，此次央视、焦点访谈曝光药械回扣仅是响应和开始，看来此番新医改将要进入深水区，触及更深层次的既得利益者。
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