无痛分娩全国推广，难在哪里？

　　让准妈妈们生孩子不再那么痛苦——从去年年底开始预热的分娩镇痛推广工作，最近有了新进展。3月20日，国家卫生健康委办公厅印发《第一批国家分娩镇痛试点医院名单》，确定了913家医院作为第一批国家分娩镇痛试点医院。

　　名单上29家上海的试点单位，除了“生娃大户”长宁区妇幼保健院、上海市第一妇婴保健院、复旦大学附属妇产科医院、国际和平妇幼保健院之外，还有多家区级妇幼保健院和综合性三甲医院在列。业内人士表示，第一批国家分娩镇痛试点医院的数量，要比之前猜测的多很多。看来，这一次由政府主导的分娩镇痛推广，力度不小。

　　按照要求，分娩镇痛试点医院需建立分娩镇痛的相关管理制度，同时开展医护人员定期培训，以提高分娩镇痛医疗质量和安全。此外，试点医院还将通过帮扶、协作、接收进修等形式，将分娩镇痛技术向其医联体内其他医疗机构推广，发挥试点医院辐射带动作用。

　　上海是较早开展分娩镇痛服务的城市，特别是妇产科专科医院，已经积累了比较丰富的分娩镇痛经验。从这些医院的实践看，分娩镇痛不仅仅能减轻产妇痛苦，还能够为母婴安全提供强有力的保障。从以往的经验可以看到，有麻醉医生的产房，对于母婴来说更加安全。

　　分娩镇痛好处很多，但另一方面，由于麻醉医生的紧缺和分配方式的限制，很多医疗机构开展分娩镇痛还很困难，特别是大型综合性医院，大量的外科手术已经让麻醉医生分身乏术。至今，妇产科专科医院分娩镇痛推广比较顺利，而大型综合性医院的推行则仍艰难。

榆林产妇跳楼之后

　　复旦大学附属妇产科医院（红房子）麻醉科主任黄绍强，专注地将镇痛药物注入一位产妇背部椎管内，这是一次普通的分娩镇痛操作，稍有“特殊”的是，产妇是黄绍强医生的太太。“我们家第一个孩子是2000年出生的，时隔15年的2015年，有了二胎，太太说，上次没享受到无痛分娩，这次一定要享受一下。”红房子医院从2015年开始大规模地提供分娩镇痛服务，但其实，这家医院开展分娩镇痛，已经有十多年的时间。

　　2000年左右，分娩镇痛在国内，绝对算得上“奢侈品”。当时，只有一些在海外生过孩子、体验过分娩镇痛的中国妈妈，对分娩镇痛有所了解，多数国内妈妈，甚至都没有听说过分娩镇痛。与此同时，中国剖宫产率在2000年左右也达到了历史最高值，多数医院剖宫产率超过50%，这其中很大一部分是因为产妇怕痛而主动选择剖宫产的，这些剖宫产没有明确的医学指征，是没有必要的剖宫产。

　　2004年，记者曾到上海几家妇产科医院采访无痛分娩的开展情况，彼时，医院分诊台护士甚至都不知道无痛分娩为何物，把记者的问题当成了“无痛流产”。

　　十多年前，由于大众对分娩镇痛太过陌生，医生甚至要主动“推销”，才有产妇愿意尝试分娩镇痛。黄绍强医生介绍，红房子医院是上海最早开展分娩镇痛服务的妇产科专科医院之一，2000年开始零星提供无痛分娩服务，当时产妇和家属对顺产中使用镇痛药物还心存疑惑，最大的担心是麻醉药物会不会影响孩子的健康。

　　“无痛分娩”是临床上一项成熟、安全的技术，已经在很多国家成熟应用几十年。据介绍，目前普遍采用的椎管内阻滞分娩镇痛，与剖宫产的麻醉类似，是将药物从产妇的背部注入，达到镇痛的目的。医生说，由于个体对疼痛的感受不同，镇痛的程度各有不同，但肯定的是，大多数产妇在接受分娩镇痛后，疼痛可以控制在可以忍受的范围——不是完全不痛，但可以避免剧烈的疼痛。

　　分娩镇痛的效果，被很多产妇形容为“从地狱到天堂”。黄绍强介绍，过去，医学界曾认为人为的干预镇痛会影响产程进展，但近年来许多权威的研究都表明，分娩镇痛并没有影响产程。

　　国家卫健委去年发出推广分娩镇痛的通知时，很多人由此想到了发生在2017年的产房悲剧。2017年8月，陕西榆林一名产妇因疼痛难忍，再加上家人不允许她接受剖宫产手术，产妇情绪失控跳楼自杀。一尸两命的惨剧一时间在全国引起轰动，也让分娩镇痛成为社会热议的话题。

　　分娩疼痛，被形容为最难以忍受的疼痛，处于疼痛的最高级。但一直以来，由于观念和技术的限制，分娩疼痛都被视为产妇必须忍受的过程。近几十年随着分娩镇痛技术的成熟，越来越多的产妇接受了无痛自然分娩。

　　红房子医院产科副主任医生夏贤告诉记者，自从分娩镇痛推广后，过去“哭天抢地”的产房，如今变得平静很多。“产妇在接受镇痛后，基本都可以平静地在床上休息，为后面的生产准备体力。”她介绍，经过十多年的实践探索，如今产房中产科医生、助产士和麻醉医生的配合越来越默契。

　　事实上，过去大多数医院也并无主动开展分娩镇痛服务的动力，因为这个服务会占用比较多的麻醉医生人力，投入多而“收益”少。因此，早期零星尝试分娩镇痛的医院，主要集中在大城市规模较大的妇产科专科医院。“像我们这样的专科医院，分娩镇痛是麻醉科学科发展的重要内容，所以我们比较早就开始了分娩镇痛的探索。”夏贤介绍。

麻醉医生让产房更安全

　　分娩镇痛无疑是“舒适医疗”的基础之一，不过在专业人士看来，麻醉医生进入产房带来的好处，不仅仅是缓解产妇的疼痛，还给分娩安全提供了又一重保障。

　　黄绍强主任解释说，少数产妇在分娩的过程中，会出现突发状况，这些情况很可能危及胎儿和产妇的生命安全。产妇临产后多见的意外主要有胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、子宫破裂等，还有一种近年经常被报道的疾病“羊水栓塞”——医学上所说的“三低综合征”。这些情况对于母婴来说都是有危险性的。如果遇到这样的特殊情况，产妇需要实施紧急剖宫产手术，有麻醉医生在产房，他们会第一时间发现产妇病情并第一时间为转剖宫产手术做好麻醉准备，节省手术准备时间，为母婴赢得更多的抢救机会。

　　孕产妇的死亡率，代表着一个国家的经济社会发展水平。根据世界卫生组织的统计，2015年全世界孕产妇死亡率为216/10万。2017年中国孕产妇死亡率下降到19.6/10万，上海的孕产妇死亡率更低于全国水平，在3/10万。在大型妇产科专科医院，孕产妇死亡率更是一个被严格把控的指标，黄绍强介绍，红房子医院连续5年孕产妇死亡为零，这样的成绩除了体现医院的综合救治能力外，也与麻醉医生进入产房有关系。

　　复旦大学附属妇产科医院副院长李笑天教授，对于麻醉医生进入产房的价值，也非常重视。他认为，麻醉医生以生命急救为核心的专业技能体系，给产房分娩的母婴带来了更好的生命安全保障，是产科服务的一次重要改变。“有麻醉医生在产房工作，相当于随时做好了紧急手术的准备。”

　　事实上，麻醉医生进入产房保障母婴安全，也是国家卫健委《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》中明确提出的目标。通知提出，进一步规范分娩镇痛操作技术，提升分娩镇痛的覆盖范围，普及镇痛条件下的自然分娩，主要的目的是“降低剖宫产率，增强医疗服务舒适化程度，提高孕产妇就医满意度”。同时，“加强产房医师团队的急救能力，进一步保障孕产妇安全，降低孕产妇死亡，进一步增强人民群众看病就医获得感、幸福感”。

“有求必应”很多医院难做到

　　多年推广后，红房子医院分娩镇痛率大大提高。2018年红房子医院分娩总人数1.2万，分娩镇痛率接近70%。“只要产妇提出要求，符合分娩镇痛条件，我们都能满足产妇的需求。”

　　上海的分娩镇痛推广，在国内城市中走在前面。2018年10月，由上海市医师协会麻醉科医师分会会长、上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科于布为教授牵头的《上海市分娩镇痛现状调查》公布，上海市58家医疗机构中， 2018年开展分娩镇痛的医院已达44家，分娩镇痛率为37.22%，其中13家市区级妇幼专科医院分娩镇痛率为56.80%，这58家医疗机构的分娩量占全市分娩总数的90.44%。

　　但这个数据，相对于更多产妇的需求来说，还是太低。特别是综合性医院，开展分娩镇痛的机构很少。

　　分娩镇痛开展较早的美国，无痛分娩实施比例超过80%，英国和加拿大比例更高。阻碍中国分娩镇痛推广的第一原因，是麻醉医生的紧缺，特别是对于大型综合性医院而言，手术室里麻醉医生都不够用，哪里还有麻醉医生支援产房？

　　上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科主任俞卫锋提供的数据是，每1万自然人群中，美国有麻醉医生1.25人、麻醉护士1.25人；英国有麻醉医生2.8人。而中国2015年共有注册麻醉医生7800人，每1万自然人群拥有麻醉医生0.5人。如果按照欧美国家的比例计算，中国还缺30万名麻醉医生。

　　产房的自然分娩，是一个24小时待命的工作，麻醉医生需要驻守在产房，这对于医院里本就捉襟见肘的麻醉医生人力分配来说，是一个巨大的挑战。《上海市分娩镇痛现状调查》显示，目前仅15.91%的产房麻醉科医师可做到24小时值守产房。

　　黄绍强主任介绍，红房子医院麻醉医生进产房，也是一个循序渐进的过程。早期，麻醉医生只在白天进驻产房，这样的人力分配实施起来相对容易，因为对于原本在手术室工作的麻醉医生来说，只不过是换了一个工作场所，并没有增加工作量。

　　从2016年开始，红房子医院麻醉科成立专门的小组，形成“分娩镇痛24小时值班”常态化工作制，为产房提供24小时分娩镇痛服务。对于值守夜班麻醉医生，科室在绩效分配上做了倾斜，上半夜值班医生绩效比白天上班医生多，而下半夜值班医生绩效则按照上半夜值班医生的1.5倍计算。如果按照24小时为周期来看，红房子医院为产科投入的麻醉医生共三人，平均完成十多例分娩镇痛。黄绍强认为，以红房子医院麻醉科40人左右的医生团队为基础，目前的人力分配，基本上可以保证产房分娩镇痛“有求必应”。

　　但在综合性医院，派出麻醉医生驻守产房，则显得过于“奢侈”。业内专家解释，目前推出的分娩镇痛试点医院，正是为了探索制度创新，特别是综合性医院面临的收费标准、人才培养等困难，需要在试点医院的实践中逐一突破。

　　除了人力紧缺，阻碍分娩镇痛推广的另一大原因，则是分配制度。四年前，一位上海妈妈在美国顺产生子，一共花费7000美元，其中23%用于支付麻醉相关的费用，包括麻醉医生的劳务费用、药品和器材。

　　在国内，由于没有分娩镇痛的专项收费标准，医院基本都参照剖宫产手术麻醉项目收费，但与手术室麻醉相比，产房麻醉需要医生上夜班、对每个产妇投入的时间精力也更多。

　　《上海市分娩镇痛现状调查》显示，由于没有分娩镇痛专项收费标准，80%以上的医院参照麻醉项目收费；在未开展分娩镇痛的医院中，92.86%归因为麻醉科医师配备不足，收费标准未完善、产科医师和助产士不愿开展、分娩室仪器设备不能满足镇痛需要等原因紧随其后。

　　为了鼓励麻醉医生进驻产房，目前各家医院通过内部的绩效倾斜，来补贴麻醉医生。黄绍强说，医院对夜班产房麻醉医生给予绩效倾斜，夜班医生的绩效按照白班医生的两倍计算。

　　李笑天认为，分娩镇痛的开展，需要医院在人力管理和绩效分配上做出调整，医院管理层的重视也非常重要。

　　医疗，是永远追求“更好”的专业。黄绍强介绍，国内目前开展的分娩镇痛服务，还有待进一步提升，麻醉医生对镇痛的过程管理还可以做到更加精细化，给产妇带来更好的疼痛缓解。“当然，精细化也意味着需要更多的人力投入和技术培训。”

链接：这些人群不适宜分娩镇痛

　　分娩镇痛也有适应范围，如果产妇存在背部皮肤感染、败血症、凝血功能障碍、颅内压增高、未纠正的低血容量等情况，就不能接受分娩镇痛。

　　通常，产妇提出分娩镇痛的意愿后，经过麻醉医生和产科医生的评估，适合分娩镇痛的产妇，都可以接受分娩镇痛。从红房子医院这些年的经验看，大多数有意愿做分娩镇痛的产妇，基本都符合条件，只有一些产妇由于产程进展较快，还没来得及镇痛，孩子就已经生好了。