全身伤疤还能治好吗？

　　热播韩剧《黑暗荣耀》第二季上线，女主文东恩一次次亮出自己十多年前的伤疤，揭露当年她所遭受的校园暴力。文东恩中学时遭受女同学暴力伤害，全身都是被电发棒烫伤的累累伤痕。

　　尽管旧伤已经十多年，文东恩还是会被伤疤带来的瘙痒困扰。男主周汝正医生曾表示可以为文东恩治疗，但被文东恩拒绝。

　　其实，患者拒绝治疗疤痕的情况在真实世界也经常出现。

　　2019年初，笔者接诊了一位背部瘢痕疙瘩的年轻女性患者，病因是毛囊炎诱发的绿豆大小的瘢痕疙瘩，就诊时病灶约直径1厘米。对于这样的初期病变，当时建议她接受局部切除手术加放疗。但是当时患者说怕麻烦，拒绝了治疗。

　　3年以后，这位患者又出现在我的门诊，而她的瘢痕疙瘩也增大到了直径约5厘米。病灶体积的增大使得手术切除之后遗留创面的面积大大增加，直接拉拢缝合之后的切口张力也会因此大大增加，从而造成手术的难度及术后复发率大大增加，可谓得不偿失。

　　都说“好了伤疤忘了痛”，那么哪些疤痕会给人带来长期的困扰？哪些疤痕需要及时手术治疗呢？

为什么很多疤痕患者害怕手术？

　　大家所说的“疤痕”或者“疤”，从专业角度叫“瘢痕”。瘢痕继发于皮肤组织创伤，是人体创伤修复过程中必然的产物。在日常生活中，我们经常会因为各种原因遗留下瘢痕，如烧烫伤、电击伤、摔伤、医源性损伤（手术）等。瘢痕的表现形式多样，病理原因复杂，且个体差异极大，因此瘢痕的治疗干预手段同样非常丰富。

　　常常有患者问：“医生，我会不会留疤？”实际上会不会留疤主要由伤口的性质所决定。

　　一般来说，“划破个小口子”或者“蹭破了些皮”这些皮外伤，仅仅伤害了皮肤的表皮层，皮肤本身可以通过上皮再生快速修复创面愈合，在一定程度上实现结构和功能的完全修复，因此这类一般预后较好，不需要特别处理。但是，如果伤及到了真皮层和皮下组织，并在愈合过程中没有进行合理预防和干预的话，就极有可能会形成病理性瘢痕。

　　病理性瘢痕是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的总称，除了明显异常凸起于皮肤表面的外观、异于周围皮肤色素沉着和僵硬的质地，病理性瘢痕常还会伴有瘙痒、疼痛等不适症状，甚至影响到关节活动、面部表情等机体功能，这时候我们就需要提高警惕了。

　　理想的瘢痕治疗应该贯穿于创伤修复、瘢痕形成、瘢痕成熟这一过程的始终，常见的治疗手段包含了日常护理、外用药物、注射治疗、光电治疗、放射性治疗等，但任何一种治疗手段都有各自的适应症及禁忌症。比如说，日常护理应在伤口愈合后就要开始，如防晒、忌口辛辣食物、禁止饮酒等。此外，根据患者瘢痕的类型、性质及介入时机等综合评估，还有外用抗瘢痕药物、注射治疗、光电干预等治疗手段，这些均是通过不同的作用机制来进行瘢痕管理。

　　仍有大量瘢痕，单靠目前任何其他治疗手段无法显著改善其外观或症状，就需要考虑瘢痕的手术治疗。但很多患者对“动刀子”充满恐惧和抵触情绪，大家的顾虑有这样几个：一个是大多数人认为手术也会导致疤痕，患者担心造成重复创伤；第二是瘢痕疾病个体差异大，患者担心术后稍有不慎瘢痕复发则前功尽弃；第三是损伤后的组织修复是一个复杂的过程，由于瘢痕组织血供差、易感染，术后并发症发生率也较高。

　　从临床角度而言，这些担忧其实大可不必。大部分简单的手术可以在局部麻醉下进行，全程基本处于无痛状态，对身体的影响也相对较小，无论从术中体感舒适度还是术后恢复周期来讲，都是很不错的。

　　对于一些复杂、困难的病理性瘢痕，手术治疗依然是最优选择。因此，选择有资质的医疗机构和有经验的专业医师进行手术是瘢痕手术治疗的关键。

上图：患者拒绝治疗疤痕的情况在真实世界也经常出现。

哪些类型的瘢痕更应考虑手术治疗？

　　目前来看，手术仍然是治疗凹陷型瘢痕、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的重要手段。

　　各种原因导致的头面部凹陷性瘢痕很常见，陈旧的瘢痕组织由于当时缝合水平的局限及伤口愈合过程中长期面部表情肌活动影响，逐渐发展并增宽为明显塌陷于周边正常组织的显眼瘢痕。

　　这类瘢痕往往形成于患者的青少年时期，仅通过几次光电治疗很难刺激局部组织重构，肉眼可见的改善变得遥遥无期。此时，选择手术切除、局部改形可能是最高效的方案。

　　青少年时期常见的面部痤疮会导致瘢痕的产生，其中以凹陷性瘢痕最为多发。多种方法联合治疗痤疮凹陷性瘢痕时均会有不同的改善作用，且各种方法存在各自的优缺点，因而对于痤疮凹陷性瘢痕的治疗还需要根据患者的瘢痕情况制定个性化的治疗方案，医师在治疗过程中应根据皮肤变化及时调整治疗细节，尽量避免并发症发生，降低治疗风险，提高疗效。

　　对于较大且深的痤疮凹陷性瘢痕，常用技术为切除缝合术、皮下切割术等，均有一定疗效。保守治疗效果不佳的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩通常迂延不愈，并伴随持续或周期性出现的瘙痒、疼痛、反复破溃等症状，严重影响患者的生活质量。临床上，这类病理性瘢痕通常好发于前胸正中、肩背、会阴、耳垂、耳廓、下颌等解剖区域，起因可以是任何形式的皮肤破损，如痤疮、毛囊炎或其他手术等。对于病程早期、体积较小的此类病理性瘢痕，可以通过定期注射瘢痕封闭针进行控制；但对于病程进展较快，体积已经相对较大、症状较重的病变；或保守治疗效果不佳的患者，可以考虑选择减容或切除术。

　　需要注意的是，术后早期放疗是不容忽视的重要环节，以降低复发风险。瘢痕可以发生于人体任何部位，一旦瘢痕累及重要的器官，影响其正常生理功能，就需及时予以纠正。如纠正不及时，轻则关节、四肢活动受限，重则引起肌肉骨骼发育畸形，或造成重要器官的不可逆损伤。

　　对于这类病变，以最快速、高效的手段解除瘢痕对器官功能的限制是首要任务，因此首选手术干预。手术方式包括：组织扩张术，游离皮片移植，带蒂/游离皮瓣转移修复等。

　　随着科学的进步和循证医学的发展，人们逐渐意识到，瘢痕的干预和治疗需要做到长时间、多维度，即多种治疗措施复合干预，并根据个体反馈实时调整治疗方案。单纯手术切除瘢痕疙瘩伴有较高的复发率，且病变范围可能比术前更大。而在行瘢痕切除手术以后，配合外用药物和放疗，适当辅以光电治疗，不仅有较高的局部控制率，患者的耐受性也较好，复发风险明显降低，这样才能有效地控制住瘢痕的增生。同时患者还要密切关注手术后伤口的恢复情况，一旦有复发的迹象出现，更应及时介入注射等干预措施。（撰稿 闵沛如 本文作者为上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科主治医师）