我们能为罕见病做点什么？
阅读提示：很多病人在外貌、语言等方面出现异常，容易在接受教育、就业、婚恋等方面遭受歧视。
记者｜王 煜
2015年2月28日是第八个“国际罕见病日”。一早，家住上海浦东的戈谢病患者、9岁的小琴（化名）迎来了一批看望她的大人。到访的是上海市罕见病防治基金会、上海市红十字会、上海市儿童健康基金会的领导们。
不常与外界接触的小琴表现得有些羞怯，但是当收到为她准备的一整套绘画工具时，她显得异常高兴，拿出画板和画笔立即把玩了起来。其实这不是他们的第一次见面，三年前的2012年，上海市罕见病防治基金会就曾看望过当时6岁的小琴。那时的她已经诊断出戈谢病三年，因为血小板低下，小琴的凝血和止血功能都很差，还经常流鼻血，止都止不住，这使得她不能像同龄的孩子般嬉闹玩耍。
因为无法负担昂贵的特效药费用，孩子只能靠每月输注血小板来控制疾病症状。但是就这样的支出，也已经让全家不堪重负。为了给小琴筹集医药费，夫妻俩四处打工维持生计，生活过得十分艰难。
戈谢病是典型的罕见病。小琴家，是中国罕见病患者群体的一个缩影。
救命药遥不可及
和三年前相比，小琴已经从幼儿变成了一名小学生，但是个头并没有长高多少。小琴脾脏肿大渐渐严重，“大肚子”症状越发明显。体育课等可能带来肢体碰撞的活动都不能参加。孩子爱上了画画。她的图画中总是充满各种色彩，有欢乐奔跑的孩子和小鸟。“我喜欢上学，喜欢朋友，也想出去玩。”小琴说。
然而，她渴望的救命药依然遥不可及。作为走在全国前列，最先推出罕见病医疗保障政策的上海，戈谢病是政府已确立的可治疗并给予不同程度部分医保报销和基金互助的12种疾病之一。身为上海姑娘的小琴相比全国其他的戈谢病人可以说是幸运的，但是，“我们还是买不起药。”小琴妈妈这样对前来看望的代表们说。
按照儿童居民的报销比例，小琴父母每年要自付十几万的费用。这对于靠低保度日的家庭来说犹如天文数字。救命药就在那里，但是用不上。“能不能再推动一把，让政策更进一步，再帮我们减轻一点负担？”小琴妈妈说。
戈谢病患者必须终身治疗。若没有政策支持，没有一个家庭能够长久负担治疗费用。据了解，截至目前为止，上海的5名戈谢病患者尚没有1位享受政策开始治疗。“上海率先给予罕见病患者医疗报销，的确是走在前列。但是，在操作层面还需要进一步解决试行中存在的一些问题。第一是病人仍然负担不起，第二是病人还需要事先自己垫付。所以我们要继续跟医保局以及有关的部门去呼吁，能不能在我们前面工作的基础上再想想办法；同时我们上海罕见病基金会已经成立，也希望能帮到这些患者。”上海市医学会罕见病专科分会主任委员、上海新华医院内科主任李定国教授说道。
中国医学科学院血液病医院血栓与止血诊疗中心主任、全国血友病协作组组长杨仁池教授在接受媒体采访时也表示，解决血友病看病难题的关键在于提高患者的支付能力。其实血友病在2013年就已被纳入我国大病保险范畴，也是目前唯一一个在全国范围内纳入医保体系的罕见病病种。这意味着血友病患者在使用凝血因子药物治疗时可以享受医保报销，至于报销的比例、起付线和上限等问题，各地根据地方财政来决定，地区差异较大。但是总体来说，我们国家现行医疗保障政策的特点是“广覆盖、保基本”，属于基本医疗保险，无法完全满足血友病患者的治疗需求。
罕见病药物可及性程度低的现象在世界各国都存在，在中国尤其明显。罕见病药物研发和供应不足，药物申请审批无绿色通道，大多依赖进口。一些罕见病如黏多糖症、庞贝氏症、法布瑞病、尼曼匹克病等，在国外已经有药可治，但由于政策原因还没有进入国内市场，国内患者只能望洋兴叹。
李定国指出，我国政府对罕见病科研的投入有限，从1999年到2007年，我国国家自然科学基金共资助32 种罕见病366个科研项目，共计8935.8万元人民币，资助力度仅为美国的十分之一。用于罕见病治疗的药品开发成本巨大，一般资助难以维系。
2000年至2010年，美国上市64种“孤儿药”（即罕见病药），中国仅有16 种。中国市场上的“孤儿药”有10 种完全依赖进口，1种以进口为主。以白血病为例，美国在1983年至2009年上市的20种白血病用药中，只有11种在中国上市，平均上市时间比美国晚6.6年。
2012年，中国医药工业研究总院与一家国际医药集团的中国研发中心签署合作备忘录，共同进行中国首个罕见病领域疾病诊断及治疗的联合研究。然而，“孤儿药”研发成本高昂。数据显示，研发一个创新药物平均约耗费13亿美元，历时约10-15年。而“孤儿药”市场非常有限，研发难度高、风险大，若无政策激励，企业则无积极性。
另外，“孤儿药”的临床试验非常困难，国外研发的药物进入中国，在经过一系列的申请审批程序后，同样要进行临床试验。按规定，临床试验要有不少于200例的样本。而一种罕见病，可能全国就只能找到100多例。于是，临床试验成为绝大多数罕见病治疗药物进入中国的障碍。同时，要完成药物引进的全套申请、审批程序，通常需要5-6 年的时间，对患者而言也是漫长的等待。
缺乏统一法规规范
李定国指出：当今全球只有30多个国家或地区在不同层面上对罕见病出台了相关的规章制度。比如美国在1983年就颁布了《罕见病用药法案》（Orphan Drug Act，ODA），来保障病人的基本医疗权益。然而，中国国内目前还没有一部全国性的罕见病法律法规，近千万患者的健康权益没有得到保障。
目前，我国对罕见病的立法规范都体现在药品的相关法规中。在1999年版《新药审批办法》中规定，“国内首家申报的对疑难危重疾病（如艾滋病、肿瘤、罕见病等）有治疗作用的新药，应加快审评进度，及时审理”。之后逐年都有相关规定，至2009年，国家食品药品监督管理总局公布的《新药注册特殊审批管理规定》制定了相应的特殊审批程序，对于治疗罕见病具有明显临床优势的新药，可采取“特殊审批”，享受单独设立的通道，优先审评、审批。
李定国认为，虽然上述法规中对罕见病药品有所提及，但只有规定，没有具体的细则出台，可操作性低，国内的“孤儿药”仍远远不足。
他说，尽管社会对罕见病的关注度逐年增高，血友病已纳入大病医保，资助经费逐年递增，但血液病受益最多（占90%），而四大类43种罕见病中，近一半未获资助，12种代谢疾病中，仅3种获得支持。上海儿童医学中心罕见病诊治中心主任、血液肿瘤科主任医师陈静也告诉《新民周刊》记者，目前政府和社会组织对白血病患者的资助很多，但对罕见病支持较少。“我们所做的七八十例罕见病移植手术，都没得到医保的报销，政府医保是没有将这部分罕见病纳入报销范围，商业保险则认为是先天缺陷而不愿承保。”
2006年，全国人大代表孙兆奇第一次在全国人大会议上提交罕见病相关议案。之后，每年都有和罕见病相关的机构和人大代表、政协委员向政府部门倡导，呼吁中国尽快出台罕见病法律。
某些省市在罕见病政策上先行一步。2011年，上海在少儿住院互助基金中对戈谢病、法布雷病、庞贝病、黏多糖累积征等四种罕见病儿童给予每年不超过10万元人民币的救助，2012年额度提高至20万元人民币。山东省医科院成立罕见病重点实验室开展罕见病研究，该省将设立省级的罕见病救助基金对罕见病患者开展社会救助。山东青岛市2012年7月颁布实施《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见（试行）》，对重大疾病、罕见病的特殊用药社会保障政策进行积极的探索。2011年10月，安徽省铜陵市出台罕见病医保新办法，从门诊、药物、转院三方面给予罕见病患者特殊照顾。
除了医疗保障缺失之外，由于罕见病本身的疾病特征，很多病人在外貌、语言等方面出现异常，容易在接受教育、就业、婚恋等方面遭受歧视。例如，尽管法律明确规定保障所有的儿童有平等的受教育权，但现实中依然有很多学校怕承担责任而拒绝让患脆骨病的孩子入学；也有很多公司因为白化症患者全身白色毛发而拒绝录用或者排斥他们；同样，软骨发育不全症患者因为身材矮小、克氏综合征患者因为无法生育，很难恋爱、结婚……罕见病患者经常受到各种歧视，让他们很难融入困难，变得自卑、自闭。
当家庭出现一个罕见病儿童时，或者当病人发现自己患有罕见病时，他们最需要的是找到自身疾病的病友组织，和全国其他的病友建立沟通，相互鼓励支持，获得疾病和治疗的相关信息，参加积极有趣的活动，重新树立信心。不过，目前中国的罕见病组织数量还比较少，且发展较弱。
上海也进行了自己的尝试。2015年世界罕见病日当天，上海儿童医学中心罕见病患儿家庭俱乐部成立。上海市医学会医务社会工作专科分会候任主任委员、上海市儿童医学中心副院长季庆英表示，通过该平台，专业社会工作者可以更多的协助病人及其家庭在面对疾病带来的身体、心理、经济、家庭及社会性的问题，给患者以最大的尊重。
总之，罕见病不仅仅是一个知识与技术的问题，还牵涉到伦理、医疗保障制度等方方面面，需要政府、社会、企业、医疗等各方面协同作战。
对此，李定国提出：首先，到目前为止，国家还没有一个关于罕见病防治的完整法规制度，其主要内容应该包括制定研发“孤儿药”的各种激励政策等；其次，尚缺一个管理机构来协调罕见病的防治研究；再次，在学术研究上，急需一个全国性的平台，尽管目前上海、山东、北京成立了罕见病专科分会，但是，因罕见病的病例罕见、分散，故仅靠部分地区和医疗机构的研究不足以完成临床研究，建议成立中华医学会罕见病专科分会。
上海儿童医学中心院长江忠仪表示，儿医中心在罕见病领域的目标是通过不断完善患者数据库来建立中国罕见病的临床表征与基因识别信息库，供全国的儿科医生用于鉴别诊断参考；同时，力争使造血干细胞移植的根治手段能覆盖更多的罕见病；并将罕见病诊治中心纳入国家儿童医学中心的建设体系，为罕见病的医疗人士提供培训。他还提到，上海少儿住院互助基金的设立就是儿医中心医生看到许多患者因经济困难放弃治疗，向政府相关领导呼吁促成的结果，儿医中心也会在罕见病领域继续努力，呼吁相关倾斜政策的实施。
令人欣慰的是，虽然问题还很多，但我国罕见病诊治工作一直在进展：政府已将罕见病诊治纳入十二五规划，卫生部门提出对罕见病药品加强统一管理，罕见病研究资助经费投入逐年增加，近5年获得经费为1986至2012年总和的80%。
“虽然我们的起步晚，但人口基数大对于罕见病的研究是天然的优势，只要抓一抓，我们的后发速度会很快。”陈静说。
链接：医药公司抢占罕见病药物市场
目前已确认的罕见病约7000种，其中约有80%由遗传缺陷引起，仅有约2%有治疗药物。
由于罕见病市场规模小，此前制药企业不愿在这些领域投入研发。为了改变这一状态，欧洲和美国大力鼓励罕见病药品研发，准许罕见病药品更快地进入市场，并将其市场专营保护期分别设为最高的10年和7年。加之罕见病药物价格高昂，制药公司收回研发成本不再困难。另外，研发罕见病药物对研制传统药物也可能带来帮助，从而为公司带来额外收入。
法国创新市场咨询公司Alcimed认为，治疗罕见病的药物已成为医药行业最盈利的板块之一。将所有罕见病计算在内，估测2014年这一市场的潜在市值高达近1000亿美元。英国制药评估机构预计，2014年至2020年这类药的销售业绩增速将保持在10.5%。
目前，几乎所有国际大型制药公司都加大了罕见病药物研发投入。法国制药公司赛诺菲收购美国罕见病药物生物技术先驱健赞公司，瑞士诺华加速向罕见病领域迈进，美国辉瑞制药成立专门研究部门，英国葛兰素史克则建立创投基金投资生物技术领域，爱尔兰希尔公司也迫不及待地加入到这一队列中。
特发性肺纤维化
特发性肺纤维化是罕见病的一种。每10万人当中仅约14至43人会患上特发性肺纤维化。这种疾病在世界各地均有发生，不分种族，在老年人当中更为常见，诊断时患者的平均年龄为66岁，但也不排除年轻人患病的可能性。.jpg)
特发性肺纤维化其中的“特发性”是指目前尚不清楚发病原因，“肺纤维化”指肺组织由于疤痕形成而变硬或发生类似皮革样的改变，这种改变使肺无法扩展自如，氧气难以进入体内，患者出现呼吸困难，最常见的死亡原因为呼吸衰竭（39%）。
起初，特发性肺纤维化通常没有症状或者仅有一些轻微的症状，随着疾病恶化，患者可能会出现：干咳、气短和疲乏无力、经常感冒、肺部感染、嘴唇发紫（皮肤发青）、指甲形状发生变化（称为杵状指）、食欲不佳、体重减轻等。
由于特发性肺纤维化的肺部纤维化一旦形成，就是永久性损伤，因此目前尚无法治愈此病。2011年特发性肺纤维化诊断和治疗循证新指南指出：除肺移植外，没有证据证实哪一种药物能够有效地治疗特发性肺纤维化。
可喜的是，今年5月勃林格殷格翰在新英格兰医学杂志（NEJM）上发表研究的结果显示：特发性肺纤维化靶向治疗药物尼达尼布可显著减少特发性肺纤维化患者肺活量的下降，降幅多达50%；同时，尼达尼布治疗组患者的生活质量恶化程度获得了显著减少、首次出现急性加重的风险也显著降低。
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